4.1. Классификация и клиническая типология аффективных расстройств
Аффективные расстройства — это состояния, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с/без сопутствующей тревоги) или подъема. Они наряду с инсомнией, тревогой являются наиболее частой психической патологией, коморбидной с большинством соматических заболеваний, и описываются у больных с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, легочной патологией, онкологическими заболеваниями и НЗ, энцефалопатиями эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе) (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010).
Большая часть пациентов с депрессией (60–80%) лечатся интернистами (Costa-e-Silva J.A., 1993), а, по мнению ряда психиатров, эти цифры могут достигать 90% (Lecrubier Y., 1993). Сочетание психических расстройств с соматической болезнью относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания соответствующего контингента больных, негативно влияющих на течение и прогноз как психического, так и соматического заболевания. С одной стороны, соматическая патология является фактором риска развития депрессии наряду с наследственной отягощенностью, недостатком социальной поддержки, наличием стрессовых событий (Endicott J., 1984; Blacker C.V.R., Clare A.W., 1988: Kathol R., Mutgi A., Williams J. et al., 1990). С другой — депрессия может провоцировать развитие ИБС, АГ, приводить к инвалидизации, повышает риск летального исхода, способствует значительному снижению у пациентов показателей качества жизни и социальной адаптации, способствует высокой экономической и социальной значимости оказания помощи со значительными объемами ежегодных расходов на лечение, госпитализацию, амбулаторное сопровождение, с необходимостью ухода (Скирденко Ю.П. и др., 2016; Rovner B.W. et al., 1991; Ruo B. et al., 2003; Gottlieb S.S. et al., 2009).
В DSM-V, в отличие от DSM-IV и МКБ-10, биполярные и родственные им расстройства отделены от депрессивных расстройств из-за наличия различий в симптоматике, семейном анамнезе и генетических данных. Однако, несмотря на выделение данной психической патологии в самостоятельную рубрику, они продолжают относиться к расстройствам аффективного спектра, и наряду с депрессивными расстройствами их диагностика в современных классификациях основывается на синдромальном подходе.
Депрессию принято рассматривать как констелляцию симптомов, обладающую как субъективными, так и объективными признаками изменения настроения (гипотимии), потери способности получать удовольствие (ангедонии), когнитивных способностей, речи, соматических функций (сна, аппетита, сексуальной активности и т.д.), снижения энергии и активности в профессиональной деятельности. Для постановки диагноза депрессии необходимо наличие пониженного настроения (гипотимии), утраты интересов и удовольствия (ангедонии), снижения энергичности. Ангедония (неспособность испытывать удовольствие) в прошлом веке считалась решающим симптомом в диагностике «меланхолии». Однако в дальнейшем фокус сместился на подавленное настроение как патогномоничный признак депрессивных расстройств. Возросший интерес к данному симптому в 60–70-е годы привел к формированию двух концептуальных моделей, объясняющих ее. В личностной модели, предложенной P.E. Meehl (1962) и G. Loas (1996), ангедония рассматривается как генетически детерминированный дефект личности, который наряду с пессимизмом, пассивностью и замкнутостью предрасполагает к развитию психических заболеваний. Отсутствие удовольствия в отношениях с другими людьми приводит к социальной изоляции, неадекватному поведению и даже «девиантной логике». В 1974 г. Klein предложил аффективную модель ангедонии, в которой она рассматривается как основной симптом депрессивного расстройства, являющийся клиническим маркером прогнозирования ответа на антидепрессанты. В 1980 г. ангедония была введена в качестве основного диагностического критерия депрессии в международную классификацию болезней (Loas G., 1996) и отграничена от симптома «потеря интереса».
К другим симптомам относят: снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться; заниженную самооценку и неуверенность в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; суицидальные мысли, действия, самоповреждения; психомоторную ажитацию или замедление умственной и двигательной деятельности; нарушение сна («инсомнию» или «гиперсомнию») и аппетита с изменением массы тела. Чтобы подтвердить наличие депрессивного расстройства, необходимо наличие хотя бы одного основного и трех из семи дополнительных симптомов. Если у пациента депрессия выявляется впервые, то выставляется диагноз «депрессивный эпизод» (F32), при повторных депрессиях — «рекуррентное депрессивное расстройство» (F33).
Критериями маниакального состояния являются: отчетливый период аномально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, или повышенная целенаправленная деятельность или энергия, продолжающиеся в течение не менее 1 нед, выявляемые большую часть дня, почти ежедневно. К дополнительным симптомам относят: повышенную самооценку или идеи грандиозности; снижение потребности в сне (например, чувствует себя отдохнувшим всего после 3 ч сна); большую, чем обычно, разговорчивость; «полет идей» или субъективное ощущение, что мысли скачут; быструю отвлекаемость (то есть слишком легкое привлечение внимания к неважным или не относящимся к делу внешним стимулам); повышение целенаправленной активности (социальной, на работе или в школе, сексуальной) или психомоторное возбуждение (то есть бесцельная нецеленаправленная деятельность); чрезмерное вовлечение в деятельность, которое может привести к болезненным последствиям (например, безудержные покупки, сексуальные неосмотрительности или необдуманные инвестиции в бизнес).