Распространенность шизофрении на протяжении последних 50 лет остается стабильной и достигает 0,8–1% в общей популяции в мире, что составляет более 50 млн человек; распространенность расстройств шизофренического спектра составляет 1–4% (Тиганов А.С., 2012; Краснов В.Н., 2018; Солдаткин В.А., 2021). Максимальные показатели заболеваемости (регистрация новых случаев) в России достигали 0,19 на 1000 населения к началу 2000-х годов; распространенность (болезненность) составляла в этот же период 4,2 на 1000 населения (Краснов В.Н., 2018). Частота заболевания не различается у мужчин и женщин, однако женщины заболевают в более позднем возрасте. Хроническое течение имеет место у 40% больных, относительно благоприятное (близкое к «социальному выздоровлению») — у 20–30% (Краснов В.Н., 2009). Что касается латентных вариантов шизофрении, шизотипических расстройств, здесь показатели распространенности существенно различаются и колеблются от 1–4% (Carpenter W.T., Buchanan R.W., 1995; цит. по А.С. Тиганову, 2012) до 28,5–34,9% (Ястребов В.С., 1987; цит. по А.П. Коцюбинскому, 2018). Согласно данным А.В. Андрюшенко (2011), распространенность шизотипического расстройства личности в общей практике составляет в среднем 6,7%. Как свидетельствует собственный опыт работы психиатра в общей медицинской практике, частота встречаемости больных с расстройствами шизофренического спектра значительно превышает распространенность этих случаев в общей популяции и составляет 7–10% в год от всех больных, направленных на консультацию к психиатру; как правило, это пациенты с неманифестными вариантами заболевания в форме шизотипического расстройства. Несмотря на благоприятное течение имеющегося психического расстройства, эти пациенты составляют группу «трудных больных» как в диагностическом, так и в терапевтическом аспектах. Для более полного понимания всей сложности возникающих клинико-динамических и психосоматических соотношений целесообразно рассмотреть некоторые общие вопросы этой важной клинической проблемы.
В наиболее полном отечественном руководстве по психиатрии под редакцией академика А.С. Тиганова (2012) предложено следующее определение: «шизофрения — психическое заболевание с длительным непрерывным или приступообразным течением, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций: мышления, эмоций, моторики с различной выраженностью продуктивных (позитивных) расстройств и негативными нарушениями, проявляющимися изменениями личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоциональной дефицитарности и нарастающей инвертированности» (с. 443). Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта.
Как свидетельствует история развития концепции шизофрении с начала ее обоснования Э. Крепелиным в 1896 году, а впоследствии с выделением Е. Блейлером шизофрении как основного расстройства при раннем слабоумии, продолжается спор относительно единства этого заболевания, его границ, исходов, этиологии и патогенеза. Было выделено понятие «круг шизофрении» (расстройства шизофренического спектра в современном понимании), куда входили расстройства, сходные с шизофренией, но еще не болезни: шизоформные состояния Е. Kahn, «шизофренные реакции» E. Popper, «шизоидные психозы» J. Berze, «шизоиды» Е. Kretschmer (Wirsch J., 1967). Высказывались мнения о симптоматическом или экзогенном происхождении шизофрении. Тогда же возникло представление о соматическом происхождении шизофрении, преимущественно токсико-инфекционном, в частности концепция энтерогенной этиологии шизофрении Buscaino. Согласно понятию «шизофренный соматоз», шизофренный генотип может проявляться как болезнь мозга, а также иных органов («соматопсихоз» C. Wernicke). При изучении этиологии шизофрении исследователи придавали значение общим соматическим изменениям, однако наряду с констатацией ряда клинических фактов никаких существенных выводов в этом отношении сделано не было. Констатация всех фактических данных (изучение желудочной секреции, основного обмена, липидного обмена, ацетоновых тел, йода и брома, эндокринной системы) позволила сделать вывод о нарушениях вегетативной регуляции (Wirsch J., 1967).
В настоящее время единая концепция этиопатогенеза шизофрении остается по существу несформированной. Тем не менее могут быть выделены два основных подхода к пониманию этиопатогенеза шизофрении — концепция психогенеза и клинико-биологическая концепция, в частности генетическая как наиболее убедительная (Вартанян М.Е., 2012; Орловская Д.Д., 2012). В психиатрической генетике прочно утвердилось представление о полигенно-многофакторной природе шизофрении со сложным взаимодействием генетических полиморфизмов и средовых условий, включающих пре- и постнатальные особенности развития, а также последующие влияния. При этом средовые факторы могут оказаться и триггерами, и блокаторами манифестации заболевания (Kendler K., 2006; McGuffin P., 2014; цит. по В.Н. Краснову, 2018). Ряд существенных данных получены при изучении нарушений в различных нейротрансмиттерных системах мозга, признание получили также иммунологическая концепция, вирусная, воспалительная и другие.
В отечественной психиатрии преобладают представления о шизофрении как о болезни в медицинском понимании. С позиций психосоматической гипотезы в происхождении шизофрении всегда отмечались соматические и психогенные факторы как важные в качестве провоцирующих, патогенетических. С клинических позиций, принятых в отечественной медицине, безусловно, клинические варианты заболевания с соматизированными психическими расстройствами в виде астении, сенестопатий, сенестоипохондрии, тревожно-фобических, псевдоистерических, депрессивных, а также более тяжелых бредовых ипохондрических расстройств можно рассматривать как особые варианты шизофрении.
В общей медицинской практике при разграничении соматизированных психических расстройств и соматических заболеваний всегда возникает вопрос об актуальных психосоматических соотношениях, различающихся при соматизированных расстройствах в чистом виде, при сосуществовании психических и соматических расстройств. При взаимном провоцировании в одних случаях речь может идти о соматически значимых последствиях психических расстройств, в других — психические расстройства выявляются вследствие соматического заболевания.
В действующей настоящее время международной классификации болезней МКБ-10 шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (расстройства шизофренического спектра) относятся к разделам F20–F29. В основе классификации лежит категориальный подход и выделены общие диагностические указания, варианты шизофрении: параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная, постшизофреническая депрессия, остаточная (резидуальная), простая. В рубрику «другой тип» отнесены шизофрения ипохондрическая, сенестопатическая, детский тип, атипичные формы болезни. Шизотипическое расстройство (F21) включает латентную шизофрению, шизофренические реакции, псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению, шизофрению псевдопсихопатическую (психопатоподобную), бедную симптомами шизофрению, шизотипическое расстройство личности и шизотипическое расстройство неуточненное. Шизотипическое расстройство включает варианты неманифестных форм шизофрении с относительно благоприятным течением, которые в клинической психиатрии всегда относили к латентной, вялотекущей, малопрогредиентной — по мнению ряда отечественных исследователей, псевдоневротической (Кронфельд А.С., 1928; Розенштейн Л.М., 1933; Озерецковский Д.С., 1950; Снежневский А.В., 1963; Шмаонова Л.М., 1968; Смулевич А.Б., 2019; Hoch P.H., Polatin P., 1949 и др.). Именно эти варианты шизофрении (негрубо прогредиентные) наиболее актуальны для общей практики. Современные классификации психических расстройств, в частности американская DSM-5 и сходная с ней МКБ-11, построены на других исследовательских принципах — дименсиональных (измерительных), однако раздел, посвященный шизотипическим расстройствам, в них сохранен. В DSM-5 к шизофрении отнесены состояния с психотическими расстройствами, а шизотипическое отнесено к расстройствам личности. При этом выделено 8 клинических дименсий шизофрении: галлюцинации, бредовые идеи, дезорганизация речи, патологическое психотическое поведение, негативная симптоматика, снижение когниции, депрессия, мания. Каждый из этих симптомов можно оценить по выраженности. По тому же принципу построена и МКБ-11, только понятие «дименсия» (признак) заменено понятием «домен». Для шизофрении и других первичных психотических расстройств выделено 6 доменов. Шизотипическое расстройство включено в этот раздел. В новой классификации клинические варианты шизофрении не выделены, но представлены типы течения заболевания, выраженность ремиссии. Основные домены шизофрении в МКБ-11: позитивный, негативный, депрессия, мания, психомоторный, когнитивный (Павлюченко А.В., Кулыгина М.А., Костюк Г.П., 2020).