6.1. Вирусный гепатит А у ВИЧ-инфицированных пациентов
Вирусный гепатит А (ВГA) — одно из самых распространенных на Земле заболеваний человека. ВГА встречается повсеместно. В разных странах показатели заболеваемости существенно отличаются друг от друга и зависят прежде всего от санитарно-гигиенических условий жизни населения. Для разных географических регионов мира характерны разные уровни распространения ВГA — высокий, средний и низкий. Российская Федерация в целом относится к регионам со средней (промежуточной) эндемичностью по ВГA, при этом на отдельных территориях уровни заболеваемости существенно различаются и в разных районах страны колеблются от 9 до 210 на 100 000 населения. Заболеваемость ВГA на территории Российской Федерации в последние годы стабилизировалась и имела низкие значения: в 2014 г. 10 415 случаев (7,27 на 100 000 населения); в 2015 г. — 6428 (4,41 на 100 000 населения); в 2016 г. — 6419 (4,39 на 100 000 населения). Однако за первые 5 мес 2017 г. заболеваемость выросла в 2 раза по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года — 4710 случаев ВГA (http://www.rospotrebnadzor.ru). Сведения о заболеваемости ВГA у ВИЧ-инфицированных пациентов в Российской Федерации отсутствуют, поскольку эти пациенты не вычленяются из общего числа заболевших ВГA. Результаты исследования по серопревалентности анти-HAV у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), в пяти городах США составила 18,4% среди 2708 участников и варьировала в зависимости от этнической принадлежности от 6,9 до 45,3% и была самой высокой среди испаноязычных и азиатских мужчин (р <0,001). Частота выявления анти-HAV увеличивалась с возрастом во всех расовых/этнических группах. Среди белых мужчин она ассоциировалась с наличием 20 пожизненных сексуальных партнеров мужского пола или более для людей в возрасте 15–22 лет, и когда-либо имевших незащищенный анальный секс для людей в возрасте 23–29 лет. Авторы считают, что МСМ по-прежнему подвержены риску заражения HAV в результате вспышек, происходящих в сообществах МСМ. Необходимы дополнительные исследования охвата вакцинацией против гепатита А, чтобы определить, являются ли стратегии вакцинации МСМ адекватными (Stephanie R. Bialek et al., 2011).
Данные об особенностях течения ВГA при одновременном инфицировании другими гепатотропными вирусами и ВИЧ единичны. Было показано, что это может приводить к глубокому поражению печеночной ткани и даже к летальным исходам (Vento S., 1998; Wang J.-Y., 1986; Lefilliatre P., 2000; Maki Y., 2020). В то же время имеются свидетельства того, что течение смешанной инфекции обычное и не отличается особенностями и большей тяжестью течения (Байгалмаа Е., 1998; Davis G.L., 1984; Zachoval R., Максимов С.Л., 2003). Изучение особенностей течения ВГA у больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующим поражением печени вирусной (HCV) и невирусной этиологии (алкогольная болезнь печени) (Максимов С.Л., 2003) показало, что острое начало болезни по гриппоподобному варианту было характерно для большинства больных ВГA (70,1%). На регулярный прием опасных доз алкогольных напитков указывали 37,8% больных ВГA и 39,6 и 59,5% анти-HCV- и анти-ВИЧ-позитивных пациентов с ВГA соответственно. Высокая доля людей, злоупотреблявших алкоголем в анамнезе, отражала общие тенденции употребления спиртных напитков населением России в те годы (Белякин С.А., 2009; Кошкина Е.А., 1996), и употреблением опасных доз алкоголя в анамнезе частью этих пациентов можно объяснить симптомы необычного течения желтушного периода ВГA — наличие лихорадочной реакции и кожный зуд. До настоящего времени кожный зуд, наряду с другими клинико-лабораторными параметрами, остается наиболее ярким и информативным клиническим признаком синдрома холестаза. По данным К.-П. Майер (1999), синдром холестаза характерен для клинической картины ВГA. Причина кожного зуда до сих пор не установлена. Чаще этот симптом выявляли у людей с алкогольным анамнезом, что может быть связано с нарушением липидного обмена у наблюдавшихся пациентов с этим анамнезом (Максимов С.Л., 2003). Суперинфицирование ВГА у пациентов с хроническими заболеваниями печени иногда приводит к развитию критического состояния. Хронические заболевания печени, такие как неалкогольный стеатогепатит и алкогольная болезнь печени, коинфекция другими вирусами и генетические факторы заболевшего, могут быть связаны с тяжелым течением гепатита А. Важно понимать эти условия и механизмы. Возможно, нет никакой этиологической корреляции между развитием печеночной недостаточности и инфекцией HAV, но существует связь между уровнем хронического повреждения печени и тяжестью острого или хронического заболевания печени. В то время как применение вакцинации против ВГА важно для предотвращения инфекции этим вирусом, разработка противовирусных препаратов против ВГА может быть важна для предотвращения развития ОПЭ, связанной с ВГА, на фоне хронической болезни печени (Kanda T., 2020).
В последние несколько лет в клинике кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России с диагнозом «острый вирусный гепатит А» находился всего один ВИЧ-инфицированный пациент. Однако, как и в странах Западной Европы, в 2017 г. увеличилась заболеваемость ВГA ВИЧ-инфицированных мужчин, по крайней мере, на территории г. Москвы. С февраля 2017 г. количество ВИЧ-инфицированных мужчин с диагнозом «острый гепатит А» стало нарастать. К 1 июля 2017 г. под наблюдением находились 22 пациента мужского пола в возрасте от 24 до 50 лет (средний возраст — 32,3 года). В ходе эпидемиологического анализа историй болезни наблюдавшихся пациентов установлено, что все пациенты были МСМ. Все имели многочисленные половые связи как случайного характера, так и с постоянными половыми партнерами (до четырех человек). Ни один из наблюдавшихся не употреблял внутривенно психоактивных веществ. В пределах сроков инкубационного периода ВГA из Москвы выезжали 12 из 22 пациентов (54,5%). География поездок была разной — как по России (Санкт-Петербург, Самара, Нижний Новгород, Ульяновск, Краснодарский край и Тульская область), так и за рубеж (Вильнюс, Берлин, Турция, Канарские острова, Барселона, Таиланд, Австрия). Ни один из пациентов не назвал один и тот же пункт поездки. Однако у шести заболевших, с их слов, были контакты с больными вирусным гепатитом (на территории Москвы), четверо из них уверены, что заразились при половых контактах друг от друга, причем среди них был пациент, не инфицированный ВИЧ. Субклиническая стадия ВИЧ-инфекции была у восьми из 22 пациентов, 14 больных имели стадию вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции и 13 из них получали антиретровирусную терапию (АРТ). У всех наблюдавшихся пациентов начало болезни было острым: по гриппоподобному варианту — у 10 (45,5%), по диспептическому — у девяти (40,9%), смешанному — у двух (9,1%) и у одного (4,5%) пациента симптомы преджелтушного периода отсутствовали. Не было выявлено особенностей течения ВГA, в том числе достоверных различий в течении и исходах ВГA в зависимости от приема АРТ или ее отсутствия. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача поликлиники. Принято считать, что ВГA не имеет такого клинико-эпидемиологического значения для ВИЧ-инфицированных пациентов, как гепатиты В, С или D, из-за преимущественной передачи этой инфекции фекально-оральным механизмом. Несмотря на описанные в литературе вспышки ВГA у людей, потребляющих внутривенно психоактивные вещества (MMWRMorbMortalWklyRep, 1988), а также имеющиеся данные о более высокой частоте (в 4 раза) выявления анти-HAV-IgG среди них при сравнении с обычной популяцией (Scheutz F., 1983), перенос HAV использованными шприцами считается маловероятным. Тем не менее результаты исследования донорской крови в Японии установили, что частота выявления анти-HAV была достоверно выше у ВИЧ-инфицированных (предположительно МСМ) молодого возраста (Shinohara N., 2020), что косвенно может указывать на возможность реализации других механизмов передачи.