Глава 5. Поражения желудочно-кишечного тракта при новой коронавирусной инфекции у детей

ОРВИ часто протекают с гастроинтестинальными симптомами разной степени выраженности: диареей, рвотой, болью в животе, метеоризмом. Наиболее часто симптомы со стороны ЖКТ отмечаются при рота-, норо-, аденовирусной инфекциях. Инфекция COVID-19 в начале пандемии расценивалась как исключительно респираторная патология. По состоянию на 20.02.2020 в 26 странах на пяти континентах было зарегистрировано в общей сложности >75 000 совокупных подтвержденных случаев и 2130 смертей, а на 24.04.2022 — 509 200 543 случая и >6 млн смертей. Во всех случаях наиболее часто регистрировались симптомы со стороны дыхательных путей: сухой кашель и одышка в сочетании с лихорадкой аналогично SARS в 2002–2003 гг. и ближневосточному респираторному синдрому в 2012 г. Однако уже через несколько месяцев появились первые публикации о гастроинтестинальных симптомах у пациентов с инфекцией COVID-19. В феврале 2020 г. D. Wang и соавт. опубликовали клинические особенности течения заболевания у 138 госпитализированных пациентов в больнице Уханя, провинции Хубэй Китая. Среди респираторных симптомов и симптомов интоксикации авторы указывают, что у 66,7% отмечалась анорексия, у 39,9% — повышение уровня ЛДГ в сыворотке крови [1]. В марте в журнале The new England Journal of Medicine опубликован клинический случай болезни 35-летнего здорового мужчины, у которого первыми симптомами COVID-19 были диарея и рвота [2]. В дальнейшем появилось множество публикаций о выявлении вируса в слюне, в слюнных железах, в апреле 2020 г. китайские специалисты смогли выделить живой вирус SARS-CoV-2 в кале. В мае 2020 г. в журнале JMМA W. Wang и соавт. показали, что частота обнаружения вируса в зеве — 32%, в кале — 29% [3]. В гонконгской когорте пациентов в феврале–марте 2020 г. выявлено, что у 25,4% были гастроинтестинальные проявления, а у 15,3% выделен вирус в кале. По данным метаанализа (4243 пациента), опубликованного в июле 2020 г., частота гастроинтестинальных симптомов у пациентов с COVID-19 достигает 17,6%. Частота выявления вируса в кале составила 48,1%, из которых у 70,3% мазки из зева и носа были уже отрицательные [4].

Учитывая скорость распространения и тяжесть течения COVID-19, ученые всего мира изучают вирус SARS-CoV-2 с помощью молекулярного моделирования технологией секвенирования. Оказалось, что вирус SARS-CoV-2 имеет около 79% идентичности последовательности с SARS-CoV, что свидетельствует о высокой гомологичности этих двух β-коронавирусов [5]. Ретроспективная оценка клинических проявлений со стороны ЖКТ при заболеваниях, вызванных вирусами SARS-CoV, ближневосточного респираторного синдрома и SARS-CoV-2, показала, что гастроинтестинальные расстройства отмечены при всех перечисленных вариантах коронавирусной инфекции (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Частота гастроинтестинальных проявлений при разных вариантах коронавирусной инфекции: коронавирусе тяжелого острого респираторного синдрома, ближневосточном респираторном синдроме и коронавирусе тяжелого острого респираторного синдрома-2

Выявлено, что входными воротами для этих «вирусов-родственников» являются рецепторы АПФ2. Несмотря на аминокислотные мутации в некоторых ключевых доменах SARS-CoV-2, связывающихся с рецептором, включая прикрепление вируса, распознавание рецептора, расщепление протеазой и слияние мембран, его трансмембранный шиповидный гликопротеин (S-белок) имеет аффинность связывания около 73% от SARS-CoV [6]. Проведенный биоинформатический анализ имеющихся данных одноклеточных транскриптомов нормального человеческого легкого и ЖКТ показал, что пропорция клеток, экспрессирующих АПФ2, интенсивно представлена как в легких, так и в эпителиальных клетках верхней части пищевода, желудка, в энтероцитах из подвздошной и толстой кишки [7]. Исследование, проведенное F. Xiao и соавт., показало, что продолжительность диареи имела длительность от 1 до 12 дней, а вирус выявляется в кале у каждого четвертого пациента (23,29%) при отрицательных респираторных тестах [8]. Применение иммунофлуоресцентного окрашивания биоптатов из разных отделов ЖКТ выявило, что рецептор АПФ2 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, тонкой и толстой кишки, а в пищеводе эти метки практически отсутствовали (рис. 5.2) [8].

Рис. 5.2. Применение иммунофлуоресцентного окрашивания биоптатов из разных отделов желудочно-кишечного тракта показывает, что рецептор вирусного хозяина ангиотензин-превращающего фермента 2 окрашивался положительно в основном в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, тонкой и толстой кишки, а в пищеводе эти метки практически отсутствовали [8]

Сегодня накопленные данные показали, что примерно 1/3 заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19 имеют гастроинтестинальные симптомы, с наибольшей частотой проявляющиеся диареей [9, 10].

Описаны три сценария развития гастроинтестинальных расстройств у пациентов с инфекцией COVID-19 [11, 12]:

1) прямое патологическое действие вируса на клетки ЖКТ, то есть тропизм вируса SARS-CoV-2 к энтероцитам;

2) синдром цитокинового шторма, при котором активированные лимфоциты выделяют большое количество цитокинов, что приводит к системному воспалительному ответу, вызывающему повреждение ЖКТ;

3) нежелательные эффекты лекарственных препаратов (антибиотиков, противовирусных препаратов и др.).