Глава 11. Постковидный синдром у детей в структуре новой коронавирусной инфекции

В первые месяцы от начала пандемии инфекция COVID-19 рассматривалась как острая респираторная инфекция, поражающая верхние и нижние дыхательные пути с вовлечением в процесс сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, почек, кожи и других органов. Наблюдения в течение 2 лет пациентов, перенесших COVID-19, показали, что нарушения в различных органах и системах не ограничивается только острым периодом болезни. К настоящему времени сформировалось понимание последствий перенесенной инфекции в виде стойких физических, когнитивных и психологических расстройств. Первые публикации о последствиях COVID-19 появились весной 2020 г. Основными жалобами у пациентов, перенесших COVID-19, были общая слабость и повышенная утомляемость, одышка, аносмия и извращение вкуса, боли в груди, мышцах, суставах, нарушение когнитивных функций [1, 2]. В январе 2021 г. опубликовано одно из наиболее крупных наблюдений 1733 пациентов, перенесших COVID-19. Отмечено, что через 6 мес после острого периода инфекции переболевшие жаловались на усталость и мышечную слабость, тревогу или депрессию, проблемы со сном, что четко коррелировало с тяжестью перенесенного заболевания. У 13% пациентов были выявлены нарушения функций почек, отсутствовавшие в период течения инфекции (рис. 11.1) [2].

Рис. 11.1. Наиболее часто встречающиеся симптомы постковидного синдрома у взрослых (адаптировано из [14])

Исследования, проведенные в США, Великобритании, Швеции с охватом >4 млн человек, выявили многообразие жалоб и симптомов у пациентов после острого периода COVID-19. Так появилось понятие «постковидный синдром». Целесообразность введения в медицинскую практику диагноза «постковидный синдром» как патологического процесса была обусловлена многообразием симптоматики у переболевших, а также его частотой, значительно превосходящей в сравнении с пациентами, перенесшими другие инфекционные заболевания [3].

Изначально постковидный синдром расценивался как симптомокомплекс, который развивался во время или после острой фазы COVID-19 и не объяснялся альтернативным диагнозом [4]. Данный термин, предложенный специалистами Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence), включал и симптомный длительный COVID-19 (long COVID-19), и постковидный синдром.

В 2021 г. Энтони Фаучи (США) рекомендовал для разделения понятий long COVID-19 и «постковидный синдром» использовать аббревиатуру PASC (Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection/COVID-19 — постострые последствия COVID-19) [5]. Вскоре Национальным институтом здоровья Великобритании было предложено классифицировать коронавирусную инфекцию по длительности течения, выделяя в отдельную рубрику постковидный синдром [6] (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Новая коронавирусная инфекция в зависимости от сроков заболевания с учетом постковидных нарушений [6]

Следует отметить, что при идентификации постковидного синдрома необходимо обращать внимание не только на продолжительность отдельных симптомов, но и на результаты обследования пациента, позволяющие исключить пролонгированное течение инфекции и другие изменения в статусе пациента (ПЦР, лабораторные показатели активности, лучевые методы диагностики и др.). В то же время необходимо помнить, что клинические проявления постковидного синдрома многолики и под их маской может быть скрыт дебют либо обострение хронической органической патологии, триггером которой явился вирус. Постковидный синдром — это диагноз исключения. Именно поэтому в приведенной классификации указано, что жалобы и симптомы не должны являться результатом другого заболевания. По инициативе российских терапевтов в Международной классификации болезней 10-го пересмотра появился отдельный код для постковидного синдрома — U09.9 «Состояние после COVID-19».

На сегодняшний день нет единой точки зрения, способной объяснить генез постковидного синдрома, но с большой долей вероятности можно констатировать, что в его основе лежит комплекс воспалительных, иммунных реакций в ответ на SARS-CoV-2, что сопровождается дисфункций нейронов, клеток глии, системы мозгового кровотока и гематоэнцефалического барьера. Непосредственными патогенетическими факторами основных проявлений постковидного синдрома (вегетативная дерегуляция, когнитивные и психоэмоциональные расстройства) являются: сохраняющиеся гипоперфузия мозга; гипоксия и гипоксемия, влекущие за собой энергодефицит нейрональных структур; нарушения метаболизма; а также индуцированное вирусом структурное повреждение нейронов коры и подкорковых структур головного мозга. Выраженность и длительность указанных факторов, очевидно, в значительной степени связаны с особенностями реакции организма на SARS-CoV-2 [7, 8]. Известно, что постковидный синдром имеет различную степень выраженности у переболевших и не зависит от тяжести острого периода [9]. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) в ходе случайной выборки провели опрос 292 человек с амбулаторно выявленным положительным тестом к вирусу SARS-CoV-2 без клинических проявлений болезни. Анализ результатов показал, что 35% опрошенных имели те или иные жалобы и не чувствовали себя здоровыми. Причем чем старше был респондент, тем больше отмечалось жалоб (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Долгосрочные последствия для здоровья новой коронавирусной инфекции у лиц с положительным тестом полимеразной цепной реакции без ярких клинических проявлений заболевания в зависимости от возраста пациента (адаптировано из [9])

Наблюдения пациентов, перенесших COVID-19 в США, странах Западной Европы, России, позволили выявить высокую частоту и продолжительность постковидного синдрома. Так, в США из 1648 больных постковидный синдром продолжительностью >2 мес наблюдался у 58% переболевших [8]. В Италии из 143 человек, вошедших в одно из исследований, симптомы постковидного синдрома продолжительностью >2 мес отмечены у 44,5% переболевших [5]. Французское исследователи показали, что в целом постковидный синдром наблюдается у 2/3 людей, перенесших COVID-19. В одном из таких исследований отмечено, что из 150 реконвалесцентов постковидный синдром наблюдался у 68% с продолжительностью от 30 до 60 дней. В Великобритании наблюдение 163 реконвалесцентов, перенесших инфекцию в нетяжелой форме, выявило постковидный синдром у 74%, продолжавшийся в течение 3 мес [10]. Приведенные данные свидетельствуют об идентичности результатов исследований в различных странах и подтверждают положение о выраженной распространенности и значительной продолжительности постковидного синдрома.