Глава 4. Технологии менеджмента крови пациента при операциях на восходящей и дуге аорты

Н.А. Трекова, Д.А. Гуськов, Б.А. Аксельрод, И.Н. Соловьева

Хирургия аорты является самым актуальным разделом современной сердечно-сосудистой хирургии. Реконструктивные операции на дуге и восходящей аорте с гипотермическим циркуляторным арестом (ГЦА) являются сложнейшими хирургическими вмешательствами. Они могут осложниться интраоперационным и послеоперационным кровотечением и переливанием большого количества донорской крови. Помимо отрицательного влияния искусственного кровообращения, глубокой и умеренной гипотермии на систему гемокоагуляции, повышенной кровопотере способствуют исходная дисплазия соединительной ткани, множество сосудистых анастомозов, диссекция аорты, длительность экстракорпоральной гемоперфузии и др.

Трансфузия значительных объемов донорской крови приводит к повышению числа послеоперационных осложнений и летальности. Опыт научного Центра хирургии показал, что массивное кровотечение и трансфузия донорской крови во время операций на сердце и аорте, выполненных в условиях ИК, в 16% случаев приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. B. Nalla et al. (2012) представили спектр возможных трансфузионных осложнений при операциях на сердце и аорте. Он включает инфекционные и неинфекционные трансфузионные осложнения и зависит от количества перелитой донорской крови. К первым относятся передача таких вирусных инфекций, как вирус иммунодефицита человека (1 на 2–8 млн доз), гепатит В (1 на 155 000–350 000 доз), гепатит С (1 на 2–2,3 млн доз). Частота бактериальной контаминации составила 1 на 500 000, других инфекций — 1 на 1 млн доз. Неинфекционные осложнения включали: температурные реакции (1 на 1000 доз), легочные осложнения Тrali (1 на 2000–5000 доз), гемолиз (1 на 100 000 доз), ошибки в группах крови (1 на 38 000 доз) и летальность (1 на 1,8–5,6 млн доз).

Данная информация подтверждает актуальность менеджмента крови пациента в кардиохирургии и в хирургии аорты.

Приведенные данные определяют актуальность и необходимость исследований и разработки методов ограничения использования донорской крови за счет уменьшения кровопотери и развития аутодонорства при сохранении целевых показателей трансфузионной терапии. В частности, в отечественной литературе до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные комплексному использованию хирургических, фармакологических факторов снижения интраоперационной кровопотери и трансфузиологических методов сохранения крови больного при операциях на восходящей и дуге аорты в условиях искусственного кровообращения и циркуляторного ареста.

В исследование были включены 236 больных с аневризмами восходящей и дуги аорты, оперированные в РНЦХ. 1-ю группу составили 113 больных с реконструктивными вмешательствами на дуге аорты в условиях циркуляторного ареста. В группу с циркуляторным арестом (ЦА) внесены также больные с гибридными операциями, включающими протезирование дуги аорты и стентирование нисходящей аорты с применением протеза «Эвита».

Во 2-ю группу вошли 123 больных, оперированных на восходящей аорте без ГЦА. Им выполнены операции Бентала-де-Боно, Дэвида, экзопротезирование восходящей аорты и др. Бригада хирургов и анестезиологов не менялась (фото 4.1).

Фото 4.1. Идет операция на аорте. Ведущий хирург — чл.-кор. Российской Академии наук, проф., д-р мед. наук Э.Р. Чарчян

Анестезия была основана на сбалансированном применении пропофола, мидазолама, кетамина, фентанила, ингаляционных анестетиков и миорелаксанта пипекурония бромида. Перфузия проводилась в условиях умеренной (1-я группа) или поверхностной (2-я) гипотермии, зашита миокарда осуществлялась кардиоплегическим раствором Кустодиол^♠. Для защиты головного мозга от гипоксии во время ГЦА осуществляли антеградную моно/би-гемисферальную перфузию головного мозга в объеме до 10 мл/кг массы тела под контролем допплерографии сосудов головы. Дополнительно применяли обкладывание головы льдом. Фармакологическая защита головного мозга в период ГЦА включала применение гормонов, тиопентала натрия, блокаторов â-адренергических и кальциевых рецепторов и др. Мониторинг гомеостаза включал контроль гемодинамики, метаболизма, температуры тела, кислотно-основного состояния, газов крови, электрокардиографию, электроэнцефалограмму. Гепаринизацию больного проводили по общепризнанным стандартам для поддержания времени активированного свертывания (ВАС) более 480 с. Для нейтрализации гепарина натрия (Гепарина^♠) протамина сульфат (Протамин^♠) вводили в соотношении 1:1 под контролем основных показателей коагулограммы. Содержимое раны, а после сведения грудины — оставшийся в аппарате ИК перфузат, собирали в селл-сейвер или в его контейнеры для получения отмытых эритроцитов. Всем больным с профилактической целью применяли антифибринолитические средства. Транексамовую кислоту вводили в нагрузочной дозе 15 мг/кг и инфузионно со скоростью 1–2 мг/кг/ч для поддержания, аминокапроновую кислоту — 3–5 доз в течение операции. Отмену антикоагулянтов и перевод больного на гепарин натрия (Гепарин^♠) проводили накануне операции. Отмену антиагрегантов осуществляли за 4–5 дней до операции.

При отсутствии противопоказаний (глава 1) за 2–3 дня до операции осуществляли забор двух доз аутоплазмы. Во время операции применяли аутогемотрансфузию с управляемой нормоволемической гемодилюцией и интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов. В постперфузионном периоде эритромассу переливали для стабилизации гемоглобина к концу операции на уровне 10–11 г/дл (гематокрит крови 32–34%) согласно действующим международным рекомендациям. Всем больным переливали донорскую СЗП или аутоплазму для нормализации свертывания крови. Из гемостатических средств по показаниям использовали rVII активированный фактор свертывания [эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен^♠ или Коагил-VII^♠)], тромбоконцентрат, протромбокомплекс. Мониторинг гемостаза осуществляли на основании анализа ВАС, АЧТВ, международного нормализованного отношения (МНО), аденозиндифосфат-индуцированной агрегации тромбоцитов, фибриногена, гемоглобина, гематокрита. У отдельных больных использовали тромбэластометрию (ROTEM).