только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 9 / 12
Страница 1 / 4

Глава 6. Лечение

Лечение ДЛК представляет определенные трудности. Безусловно, учитывая реактивный характер заболевания, усилия лечащего врача должны быть направлены прежде всего на поиск и элиминацию провоцирующего фактора, что, как правило, приводит к полному разрешению высыпаний без проведения какой-либо терапии (Горбунцов В.В. и др., 2019; Потекаев Н.С. и др., 1978; Sanchis-Sánchez C. et al., 2017). Однако зачастую заболевание носит идиопатический характер.

Еще А.И. Поспелов в 1896 г. сообщил об успешном применении мышьяка при лечении саркомы Капоши, которую в последующем назвали доброкачественной лимфоплазией. С тех пор предлагались различные методы и средства.

В 50–60-х годах прошлого столетия широкое применение нашла рентгенотерапия, однако при назначении этого метода необходимо помнить о возможных осложнениях. Кроме того, Г.Э. Шинский и соавт. не наблюдали эффекта от рентгенотерапии при ДЛК. На наш взгляд, отсутствие эффекта от рентгенотерапии при ДЛК позволяет усомниться в правильности диагноза.

В особо резистентных случаях, учитывая возможный потенциал трансформации ДЛК в В-лимфому кожи, назначают облучение быстрыми электронами, при этом общая доза облучения составляет 20–30 Гр, при повторном лечении — 60 Гр.

Ю.В. Сергеев (1982) разработал комплексное лечение, включающее антималярийные препараты, системное применение кортикостероидов, близкофокусную рентгенотерапию и пограничные лучи Букки, но наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений были получены от комбинации индометацина и кортикостероидных мазей. По данным автора, у 74% больных этим заболеванием отмечалось полное клиническое излечение.

По современным представлениям рентгенотерапию, в том числе лучи Букки, применяют в основном при опухолевых процессах.

Описано успешное применение ингибиторов кальциневрина (Miguel D. et al., 2018), антималярийных препаратов (Patrizi A. et al., 2009), микофенолата мофетила (Mahmood F. et al., 2021), преднизолона (Sepaskhah M., 2020), метотрексата (Yüksel M., 2020), циклоспорина (Choi M. et al., 2020), ПУВА-терапии (Oliveira E. et al., 2013). Вместе с тем при выборе метода лечения всегда необходимо взвешивать соотношение «польза/вред», принимая в расчет возможное развитие побочных эффектов. В особо упорных случаях применяют препараты интерферона альфа-2b, интерферона альфа-2a (Aydogan K. et al., 2006; Singletary H. et al., 2012) и генно-инженерные биологические препараты, например анти-СD20-моноклональное антитело ритуксимаб (Martin S. et al., 2011). Стоит отметить, что упорное течение процесса, требующее назначения подобной терапии, всегда должно настораживать относительно его возможного злокачественного характера. Иногда излечение наступает при взятии биопсийного материала хирургическим иссечением солитарных образований (Dionyssopoulos A. et al., 2006), однако частая локализация высыпаний на лице обусловливает эстетическую неприемлемость данного способа для пациентов. Одним из самых эффективных и распространенных методов лечения ДЛК является применение глюкокортикостероидных препаратов.

Доказано, что глюкокортикостероиды обладают способностью влиять на процесс транскрипции. Так, рецепторы, связавшиеся с ГКС в цитозоле, диссоциируют из комплексов с белком теплового шока и связываются с определенными участками геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты в ядре клетки. Это приводит к активации генов, продукты которых способны ингибировать воспаление. Также препараты подавляют иммунный ответ организма посредством снижения выработки провоспалительных цитокинов при участии ключевых воспалительных транскрипционных регуляторов NF-κB и AP-1 (Liyanage C. et al., 2017; Adcock I. et al., 2017). Благодаря своему механизму действия ГКС остаются препаратами первой линии при многих иммуноопосредованных заболеваниях.

Длительное применение ГКС сопряжено с развитием серьезных побочных эффектов, что обусловлено их способностью разрушать белки и превращать в углеводы (Williams D., 2018). Так, например, при назначении системных ГКС может развиться сердечная недостаточность с последующей тромбоэмболией вследствие распада миокарда и хронической задержки натрия, ведущей к гипертензии, что является основной причиной летального исхода у таких пациентов. Кроме того, сообщается о развитии остеопороза, сахарного диабета, язв в желудочно-кишечном тракте с перфорацией и кровотечением. Местное применение ГКС может способствовать развитию атрофии кожи, ее истончению и появлению телеангиэктазий (Dodiuk-Gad R., 2015; Adcock I. et al., 2017; Rice J. et al., 2017).

Наличие большого количества возможных нежелательных явлений при применении ГКС зачастую становится причиной низкой комплаентности пациентов в связи с развитием у них стероидофобии, что значительно снижает эффективность терапии. Недавно для анализа масштабов данной проблемы была создана специальная шкала оценки стероидофобии TOPICOP. По результатам нескольких исследований, проведенных в Сингапуре, Южной Корее, Великобритании, Швейцарии, Франции, Китае, Японии, Бельгии, Нидерландах, Норвегии, Канаде, Германии, США, Испании и Дании (Gonzales et al., 2017; Bos et al., 2019; Barbeau et al., 2006; Zuberbier et al., 2008; Gerner et al., 2021), распространенность стероидофобии у дерматологических пациентов в среднем составляет 53,2% (31–95,7%) вне зависимости от нозологии. Е. Choi и соавт. (2020) сообщают о более частой встречаемости стероидофобии среди женщин.

При ДЛК способ введения ГКС зависит от степени тяжести и распространенности патологического процесса. При единичных и хорошо поддающихся лечению высыпаниях, как правило, ограничиваются местными кортикостероидными средствами (Иванов О.Л. и др., 1999; Miguel D. et al., 2018), однако наш опыт показывает, что кортикостероидные мази не приносят желаемого результата даже при длительном применении, тем более что долгое использование подобных препаратов может вызвать побочные явления в виде атрофии кожи, геморрагий, телеангиэктазий, гирсутизма и т.п.

При неэффективности местной терапии прибегают к инъекционному введению ГКС. Е. Lee и соавт. описали случай успешного внутриочагового применения триамцинолона в дозе 10 мг/мл 1 раз в 2 нед № 7 при ДЛК, развившейся на месте проведения аллергической пробы к цефотетану (Lee E. et al., 2021). S. Zeng и соавт. успешно применили комбинацию внутриочаговых инъекций бетаметазона (Бетаметазона дипропионата) в дозе 7 мг/мл 1 раз в неделю и интерферона альфа-1b в дозе 3 млн/ед 1 раз в неделю у пациентки 19 лет, у которой ДЛК идиопатического характера локализовалась на кончике носа и была представлена солитарным узлом ярко-красного цвета размером до 3 см в диаметре. Очищение кожных покровов было достигнуто спустя 8 нед от начала терапии (Zeng S. et al., 2020).

Для продолжения работы требуется вход / регистрация