Для цистита характерно острое и хроническое течение. Острый цистит возникает обычно внезапно, под воздействием провоцирующего фактора, например, после переохлаждения, перенесенного инфекционного заболевания или в результате коитуса, травмы и после инструментального вмешательства.
Центральное место в симптомокомплексе цистита занимает дизурия — болезненное мочеиспускание, остальные симптомы могут присутствовать в разной степени выраженности: частое мочеиспускание, дискомфорт и боль в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, лейкоцитурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает, боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу. Расстройства акта мочеиспускания при остром цистите связаны с повышением возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления, сдавлением нервных окончаний. Резкое повышение чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря сопровождается повышением его тонуса и уменьшением его объема в несколько раз.
Острый цистит характеризует быстрое нарастание симптомов расстройств мочеиспускания в течение первых нескольких суток.
Поллакиурия является самым ранним признаком цистита, характеризующимся сокращением интервалов между мочеиспусканием до 5–15 мин. Объем отдельных порций мочи небольшой, так как моча не успевает накапливаться в мочевом пузыре. Рези в конце акта мочеиспускания объясняются ущемлением чувствительных нервных окончаний в отечной стенке, особенно в шейке мочевого пузыря. Дизурия выражена тем сильнее, чем ближе к шейке мочевого пузыря локализуется воспалительный процесс. Из-за спастических сокращений детрузора отмечается ложное недержание мочи, больные не успевают добежать до туалета. Повышенный синтез простагландинов у беременных усиливает сократительную функцию детрузора. Длительность острого цистита даже при своевременно начатой терапии длится 6–8 дней, иногда 10–15. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, в этом случае необходимо дополнительное обследование. Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. Помимо пиурии, при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия. Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), связана с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря.
При хроническом цистите клинические проявления менее выражены, чем при остром. Характерна разнообразная клиническая картина: от незначительного дискомфорта и легких болевых ощущений при мочеиспускании до резко выраженных болей в проекции мочевого пузыря, поллакиурии, повелительных позывов на мочеиспускание. Частота позывов на мочеиспускание при хроническом цистите позволяет сохранять повседневный образ жизни, боль при мочеиспускании носит терпимый характер.
Течение хронического цистита в зависимости от степени выраженности симптомов можно поделить на две группы. Первая характеризуется «волнообразным» течением заболевания с периодами обострения, протекающими по типу острого цистита, с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии, при этом клинико-лабораторные данные об активном процессе отсутствуют. Вторая группа включает пациенток с перманентно активным хроническим воспалением в мочевом пузыре, что подтверждается клиническими и лабораторными данными.
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей в руководствах определяется как 2 или более эпизода симптоматической инфекции в течение 6 мес или 3 или более рецидивов инфекции мочевыводящих путей в течение 12 мес. В рекомендациях некоторых сообществ (AUA/CUA/SUFU) дополнительно включены культурально подтвержденные эпизоды острого бактериального цистита и сопутствующие симптомы. Микробиологическая позитивность определялась >105 КОЕ/л, или >103 КОЕ/л для пациентов с клиническими проявлениями.
Тактика ведения при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей представлена в табл. 4.1.
Источник/
рекомендации | EAU
2022 | AUA/CUA/SUFU 2019 | NICE
2018 | SOGC
2010 | AAFP
2016 | COMEGO 2010 | SSGO
2020 | SEIMC
2017 | AWMF
2017 |
| Установка диагноза на основании посева мочи | Обычно не требуется, если есть типичные симптомы, но требуется перед назначением антибактериальных препаратов | Необходимо назначение общего анализа мочи и посева мочи при каждом остром случае цистита перед началом терапии (средняя сила рекомендации, уровень С) | — | Назначение эмпирической терапии, основанной на симптомах и наиболее экономически эффективном лечении | Обычно не требуется, если есть типичные симптомы, но требуется перед назначением антибактериальных препаратов | Необходимо назначить посев мочи для выявления чувствительности к антибиотикам (уровень рекомендации В) | Необходимо назначить посев мочи | Необходимо назначить посев мочи при симптоматических рецидивах | Необходимо назначить посев мочи |
| Инструментальная диагностика: цистоскопия и визуальные методы обследования не должны быть использованы рутинно при отсутствии факторов риска | Слабая рекомендация, уровень 3 (исключая случаи прогрессирования заболевания у женщин моложе 40 лет с отсутствием факторов риска) | Мнение экспертов | — | Мнение экспертов (если нет гематурии и посев не выявил рост E. coli) | Уровень рекомендации В | Уровень рекомендации В | Цистоскопия, если число рецидивов инфекции мочевыводящих путей за год больше или равно трем, компьютерная томография почек с контрастом при рецидиве пиелонефрита больше или равно двум за год | Сильная рекомендация | Рутинное выполнение ультразвукового исследования мочевого пузыря (если нет гематурии и персистенции E. coli), только потом цистоскопия и остальные визуальные методы (компьютерная или магнитно-резонансная томография) |
| Выжидательная тактика с использованием обезболивающих средств | Рекомендовано применение антибиотиков, но можно рассмотреть симптоматическую терапию на консультации с пациентом | Не используется, но можно применять при ожидании результатов посева мочи | — | — | Немедленное назначение антибиотиков приведет к лучшему исходу заболевания. Отсроченное назначение антибиотиков из-за ожидания результата посева мочи не рекомендовано | — | Не рекомендовано отсроченное лечение антибиотиками на 48 ч для беременных женщин, с осложненным течением рИМТ, в возрасте моложе 65 лет | — | Может быть использована в случаях неосложненного течения заболевания (после обсуждения с пациентом всех рисков и учитывая предпочтения пациента) |
| Рекомендовано назначение короткого курса антибактериальных средств (не больше 7 дней) | Рекомендован короткий курс при неосложненном течении цистита | Средняя сила рекомендации, уровень В | — | Рекомендовано назначение антибактериальных средств более чем на 7 дней | Рекомендован короткий курс антибактериальных средств | Рекомендован курс не <3 дней | Рекомендован курс не <3 дней, если это не пиелонефрит | — | Рекомендован короткий курс при неосложненном цистите у женщин в перименопаузе |
| Рекомендованы самодиагностика и начало самолечения у комплаентных пациентов | Сильная рекомендация | Средняя рекомендация | — | Средняя рекомендация | Необходимо предложить тем, кто отказывается от профилактической антибиотикотерапии | Нет необходимости использовать данную рекомендацию | Может быть использована, если нет других предрасполагающих факторов | Рекомендовано, если число рецидивов рИМТ за год меньше трех | — |
| Антибиотикопрофилактика (продолжительная) | Сильная рекомендация | Средняя рекомендация | Рекомендовано | Сильная рекомендация | Сильная рекомендация | Уровень рекомендации В | Рекомендовано (на крайний случай) | Сильная рекомендация | Слабая рекомендация |
| Заместительная местная терапия эстрогенами | Сильная рекомендация (женщины в постменопаузе) | Средняя рекомендация | Может быть рассмотрена | Может быть предложена | Слабая рекомендация | Уровень рекомендации D | Сильная рекомендация | Сильная рекомендация (для женщин в постменопаузе, при вагинальной атрофии) | — |
| Использование клюквы | Не рекомендовано | Слабая рекомендация | Слабая рекомендация | Сильная рекомендация | Может быть рассмотрена, противоречивые данные | Уровень рекомендации С | Недостаточ-но данных для необхо-
димости в ис-пользовании | Средняя рекомендация | — |
| Использование D-маннозы | Слабая рекомендация | — | Может быть использована в период самолечения | — | — | — | Рекомендовано | Сильная рекомендация | Можно рекомендовать |
| Использование метенамина | Не рекомендовано | Недостаточно данных | — | — | — | — | Применение возможно (короткими курсами) | Не рекомендовано | — |
| Модификация поведения | Слабая рекомендация | Слабая рекомендация | Слабая рекомендация | Нет данных | Рекомендовано | Рекомендовано | Рекомендовано | Слабая рекомендация | Сильная рекомендация (при пролонгированном профилактическом лечении) |
| Увеличение потребления жидкости | Слабая рекомендация (женщины в перименопаузе) | Рекомендовано | Рекомендовано | Нет данных | — | Рекомендовано | Рекомендовано | — | Сильная рекомендация |
| Иммунопрофилактика | Сильная рекомендация (ОМ-89) | Недостаточно данных | — | — | Редкие и спорные случаи | Уровень рекомендации В
ОМ-89 | ОМ-89 | Средняя рекомендация (ОМ-89) | Слабая рекомендация ОМ-89, предшествующая другим пролонгированным курсам профилактики |
| Внутрипузырная ГАГ-терапия (гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат) | Слабая рекомендация (при неудач-ных попытках менее инвазивных методов) | — | — | — | — | — | Сильная рекомендация | — | — |
| Фитотерапия | — | — | — | — | — | — | Рекомендовано
(ангоцин℘) | — | Может быть использована (толокнянки обыкновенной листья, одуванчика лекарственного корни, корень хрена, трава настурции) |