Определение
Термин «запор», или «констипация», происходит от лат. constipatio (син. — obstipatio), что дословно означает «скопление».
У 35–65% людей дефекация происходит 1 раз в сутки. Но допустимая частота дефекаций для здорового взрослого человека составляет от 3 раз в сутки (у 6% населения) до 3 раз в неделю (также у 6% населения). Соответственно, запором обычно считают дефекацию с частотой реже 3 раз в неделю. Однако у пациентов, предъявляющих жалобы на запор, только в 13% случаев наблюдается уменьшение частоты опорожнения кишечника реже 3 раз в неделю. Гораздо чаще (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) запор проявляется не уменьшением частоты дефекаций, а уменьшением суточной массы кала до 100 г и менее, уменьшением содержания воды в кале до 60% и ниже (вследствие длительного пребывания содержимого в кишечнике), затрудненным актом дефекации и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. Поэтому в настоящее время при определении запора основное внимание уделяется не только и не столько частоте стула, сколько его консистенции и дополнительным симптомам.
Таким образом, запор — это опорожнение кишечника каловыми массами более твердой консистенции, чем обычно (по Бристольской шкале формы стула 1-й и 2-й типы консистенции стула — «отдельные твердые комочки кала в виде “орешков”» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками»), которое может сопровождаться уменьшением частоты дефекаций до менее чем 3 раз в неделю, затрудненным актом дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника после дефекации.
Эпидемиология
Запор встречается у 12–19% взрослого населения. У женщин чаще, чем у мужчин [207]. Среди детей от 7 до 17 лет запор встречается в 5–37% случаев. В популяции людей старше 60 лет запор встречается в среднем в 36% случаев. Среди проживающих в домах престарелых — в 74% случаев. У находящихся на постельном режиме запор наблюдается в 80% случаев.
Запор более распространен среди людей с невысоким социально-экономическим статусом. В то же время запор несколько чаще встречается у тех детей, чьи родители имеют более высокое образование. Только 1/3 пациентов с запором сообщают врачу об этом симптоме. Многие пациенты считают нарушение функции кишечника личной проблемой, трудной для обсуждения, поэтому лечатся самостоятельно. Однако и некоторые врачи избегают обсуждения с пациентом его дефекации. Пациенты могут обращаться с жалобой на запор к врачам разных специальностей — терапевту, гастроэнтерологу, хирургу, гериатру, врачу общей практики, кардиологу, эндокринологу и т.д.
Около 30% пациентов с запором регулярно принимают слабительные средства, а среди людей старше 65 лет — около 50%. До 78% людей в домах престарелых используют слабительные «по требованию».
В настоящее время отмечена тенденция к росту распространенности запора не только в европейских странах, но и в азиатских, где в силу культурных особенностей питания запор до недавнего времени был редкой проблемой.
Этиология и патогенез
Правая толстая кишка является резервуаром, который смешивает и хранит содержимое [208; 209]. Левая толстая кишка функционирует в основном как канал. Прямая кишка и анальный канал обеспечивают дефекацию и поддерживают удержание каловых масс [210].
Время транзита кала по кишечнику в норме составляет около 5 дней. У значительной части современных людей транзит кала по кишечнику происходит в течение 6–8 и более дней, что связано с изменением образа жизни человека и общим старением населения. Так, в настоящее время человек употребляет в сутки примерно в 5 раз меньше пищевых волокон, чем его предшественник 200 лет назад, меньше работает физически, часто подавляет позыв на дефекацию из-за невозможности ее немедленного осуществления в силу социальных и этических причин. Увеличение доли людей старше 60 лет в популяции также способствует более частому возникновению проблемы запора, поскольку многие возрастные изменения создают почву для нарушения опорожнения кишечника. Например, по мере старения происходит удлинение кишки, потеря нейронов в нервно-мышечных сплетениях кишечника и увеличение количества коллагена в дистальном отделе толстой кишки, что приводит к изменению моторики толстой кишки.
С возрастом меняется ректальная чувствительность: рефлекс на дефекацию появляется при большем растяжении прямой кишки. У людей в возрасте старше 60 лет часто встречаются факторы риска развития запоров, которые делят на модифицируемые и немодифицируемые. К модифицируемым относят: старческую астению, зависимость от посторонней помощи, низкий уровень физической активности, недостаточное потребление пищевых волокон и жидкости, неблагоприятные психологические факторы с развитием тревоги и депрессии, низкий уровень образования и дохода, отсутствие социальной поддержки, неблагоприятные окружающие условия, создающие трудности для акта дефекации (например, потребность в посторонней помощи при посещении туалета). К немодифицируемым факторам риска развития запора относят возраст и женский пол. Если у пациента имеется старческая астения, время транзита по кишечнику у него увеличивается с 5 до 8 сут. Из-за увеличения времени транзита по кишечнику время абсорбции жидкости из каловых масс также увеличивается, вследствие этого кал становится более сухим и твердым. По мере старения часто формируется саркопения, которая приводит к уменьшению мышечной силы в мышцах передней брюшной стенки, тазового дна при натуживании, что еще больше увеличивает вероятность появления запора.