Определение
Аноректальные расстройства являются распространенными и проявляются перекрывающимися симптомами. Они включают в себя расстройства как со структурной, так и с функциональной дисфункцией.
Эпидемиология
Аноректальные расстройства являются распространенным явлением и затрагивают около 25% населения [254].
Этиология и патогенез
У пациентов с такими аноректальными расстройствами, как затрудненная дефекация, недержание кала, ректальное кровотечение, аноректальная боль и выпадение прямой кишки, были продемонстрированы структурные или функциональные нарушения прямой кишки или тазового дна. Недавние достижения в области диагностических методов, в частности появление аноректальной манометрии высокого разрешения и высокой четкости, УЗИ и дефекографии, позволили намного лучше определить анатомические изменения и фенотипы, а также глубже понять патофизиологию этих расстройств, что значительно улучшило результаты проводимой терапии [255].
Физиология нормальной дефекации и удержания зависит от анатомической целостности и синхронизированного взаимодействия между мышцами тазового дна и нервной системой. Глубокие мышцы таза, также известные как поднимающие мышцы, представляют собой сложную единицу, состоящую из нескольких мышечных компонентов: лобково-копчиковой мышцы, подвздошно-копчиковой мышцы и лобно-прямой мышцы. Эти мышцы играют важную роль в поддержке органов малого таза. Нормальная исходная активность мышцы-леватора притягивает дистальные части уретры, влагалища и прямой кишки к лобковым костям. Эта функция поддерживает угол наклона прямой кишки и создает механический барьер для оттока стула и поддержания механизма удержания [256]. Поверхностные слои тазового дна включают внутренний анальный сфинктер и наружный анальный сфинктер, а также соединительную ткань. Эти поверхностные слои в значительной степени отвечают за контроль эвакуации стула из свода прямой кишки [256]. Нарушение координации мышц тазового дна может привести к нарушениям дефекации, а слабость или повреждение этих мышц и нервов приводит к недержанию кала. Аналогичным образом дисфункция нервов тазового дна может вызывать гипочувствительность прямой кишки и нарушение моторного контроля, что приводит к недержанию кала, запорам или боли в прямой кишке.
Классификация
Согласно классификации, предложенной Римским консенсусом IV, выделяют следующие функциональные аноректальные расстройства.
Рим IV: аноректальные расстройства [257].
1. Недержание кала (F1).
2. Функциональная аноректальная боль:
a) синдром леватора;
б) неуточненная функциональная аноректальная боль;
в) быстрая прокталгия.
3. ФРД.
a) недостаточное движение при дефекации;
б) диссинергическая дефекация.
Аноректальные расстройства со структурной дисфункцией.
1. Выпадение прямой кишки.
2. Ректоцеле.
3. Синдром нисходящей промежности.
4. Синдром одиночной язвы прямой кишки.
Клиническая картина и диагностика функциональных расстройств дефекации
Недержание кала (нефункциональное недержание кала) Рим IV определяет как неконтролируемое прохождение твердого или жидкого стула без каких-либо различий на основании предполагаемой этиологии. Это отражает формирующийся консенсус в отношении того, что существует множество перекрывающихся факторов, которые способствуют возникновению недержания кала, которые могут носить как психологический характер, так и быть ассоциированными с нарушениями функции кишечника. Более того, не было установлено, что различие между функциональными и структурными или неврологическими причинами является надежным руководством для определения эффективного лечения. В связи с этим большинство клиницистов уже ставят диагноз и лечат исходя из предположения, что нет четкого различия между функциональными и структурными причинами недержания кала. При этом следует подчеркнуть, что для постановки данного диагноза недержание кала должно быть по крайней мере 2 раза в течение 4-недельного периода.
Функциональная аноректальная боль (синдромы ректальной боли). Максимальная продолжительность болевых эпизодов при данной патологии может продолжаться до 30 мин. Более того, локализацией боли при фугаксной прокталгии, как указано в Римском консенсусе IV, является прямая кишка. Наиболее значительное новшество в области синдромов ректальной боли связано с лечением и новым пониманием патофизиологии боли, основанной на результатах рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивались три наиболее часто используемые стратегии лечения хронической прокталгии (БОС, электрическая стимуляция анального канала и массаж заднего прохода мышцы, поднимающие леватор) [258]. Это исследование продемонстрировало, что БОС (протокол, идентичный тому, который используется для коррекции диссинергической дефекации) является предпочтительным методом лечения, но, если БОС недоступна, электрическая стимуляция также может быть полезной. Кроме того, лучшим предиктором успеха лечения БОС является пальцевое ректальное исследование, показывающее болезненность при растяжении поперечно-полосатых мышц, поднимающих ani.
ФРД. Критерии ФРД требуют наличия по крайней мере двух из трех объективных физиологических тестов: первым критерием выступает аномальное изгнание баллона, вторым — неадекватная эвакуация, третьим — ненормальный характер аноректальной эвакуации, оцениваемый с помощью анальной манометрии или поверхностной ЭМГ. В связи с этим следует отметить, что за последние 5–10 лет оборудование для аноректальной манометрии с высоким разрешением и высокой четкостью получило более широкое распространение по крайней мере в академических медицинских учреждениях [259].