Глава 2. Клиническая диспансерная работа

2.1. Основные принципы работы и порядок организации участковой службы

Противотуберкулезная помощь осуществляется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов». При подозрении на туберкулез, в случае его выявления и лечения, при последующем наблюдении, а также при работе с контактными и в очагах туберкулеза медицинская помощь является общедоступной и бесплатной.

Один из главных принципов медицинской противотуберкулезной помощи — принцип участковой работы. Территориально-участковый принцип заключается в формировании групп обслуживаемых лиц по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и/или их подразделениях (приказ Минздрава России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», пункты 13, 14, 15).

Независимо от региона страны, в котором расположены диспансеры, работа врачей строится в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.10.2018 № 684н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-фтизиатр”» или по другим специальностям. В соответствии с профессиональным стандартом врача-фтизиатра не предусмотрено деление на «взрослого» или «детского» специалиста. При этом для участкового врача-фтизиатра в соответствии с профессиональным стандартом определено 128 трудовых функций, в то время как для врача-педиатра — 53, для врача общей практики — 107, для терапевта — 108. Таким образом, профессиональный стандарт врача-фтизиатра предполагает большую вариативность работы, что, вероятно, объясняется как социальной значимостью туберкулеза, так и большим спектром специфической работы.

Общность трудовых функций участковых специалистов при предупреждении развития социально значимых заболеваний основывается в том числе на междисциплинарном взаимодействии терапевтов, семейных врачей, педиатров и врачей-фтизиатров и базируется именно на территориально-участковом принципе (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Общность трудовых функций в рамках профессиональных стандартов в области профилактики и предупреждения распространения социально значимых инфекций

Время врачебного приема на одного пациента указано в приказе Минздрава России от 06.08.2020 № 810н и в приказе Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача...», что используется при расчете норм нагрузок на врачей (фтизиатров и профильных специалистов) для выполнения Государственного задания в бюджетных ПТД. Нормативы времени на одно посещение пациентом врача-фтизиатра в связи с заболеванием туберкулезом составляет 35 мин, а при посещении пациентом врача-фтизиатра с профилактической целью — 80–90% этих 35 мин. Затраты времени врача-фтизиатра на оформление медицинской документации должны составлять не более 37% времени на одно посещение как в связи с заболеванием, так и с профилактической целью. Эти положения должны быть закреплены локальными нормативными актами по учреждению.

Суть работы ПТД состоит в сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп населения, то есть не только больной, но и здоровый, контактный с больными туберкулезом гражданин составляет объект наблюдения диспансера, а благодаря этому обеспечиваются охват и выявление всех лиц с туберкулезом. Аналогичные принципы зафиксированы и в Московской министерской декларации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2017), ставшей результатом Первой глобальной министерской конференции ВОЗ «Ликвидировать туберкулез в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход»: «Эффективные меры борьбы с туберкулезом требуют применения глобального, регионального, трансграничного подхода с учетом конкретных особенностей стран, принимая во внимание значительные различия между странами с разными показателями заболеваемости туберкулезом, демографические и социальные тенденции, такие как старение населения и урбанизация, а также существующие трудности в обеспечении охвата и выявления всех лиц с туберкулезом».

В соответствии с этим документом в целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи и соблюдения иных прав граждан в медицинских организациях прикрепленное население распределяют по участкам.

Общепринятых критериев для определения территориальных границ участков не существует. В Приложении № 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденном приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н, указаны рекомендуемые штатные нормативы для городских и сельских условий (1 врач-фтизиатр на 25 тыс. городского и 13,3 тыс. сельского населения). С нашей точки зрения, для улучшения междисциплинарного и межведомственного взаимодействия на территории обслуживания границы участков следует максимально возможно привязывать к административным границам на территории населенных пунктов и их районов или использовать естественные территориальные границы (железнодорожные пути, реки, автомагистрали и др.), определяющие «микрорайоны»/кварталы. Например, в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5» границы врачебных участков совпадают с границами районных муниципальных образований для максимальной преемственности в оказании медицинской помощи, использования междисциплинарных подходов в решении различных задач по борьбе с туберкулезом. Для соблюдения рекомендованных Порядком штатных нормативов территория больших муниципальных образований может быть разделена на несколько врачебных фтизиатрических участков или же несколько небольших территорий могут находиться в ведении одного врача-фтизиатра на основе предложенного выше подхода. В результате удалось сохранить нагрузку на фтизиатра и сократить количество задействованных в борьбе с туберкулезом лиц, сделать работу участковой фтизиатрической службы эффективнее и проще и в итоге своевременно реагировать на появляющиеся вызовы. Кроме того, учитывая разнородность территории (плотность проживания, количество социальных объектов, количество больных и др.), для более удобной работы врачей и медицинских сестер ПТД желательно крупные участки поделить на еще меньшие территориальные единицы с целью максимального приближения различных противотуберкулезных мероприятий к очагам туберкулеза. Работа в очагах прежде всего направлена на профилактику распространения туберкулеза, своевременное выявление начальных форм туберкулеза, проведение дезинфекционных и оздоровительных мероприятий. Следовательно, подобный подход позволяет эффективно распределить нагрузку на медицинский персонал и сделать противотуберкулезную помощь более адресной и персонифицированной, а также развивать один из основных принципов взаимодействия медицинского персонала с жителями — доверие.