Глава 11. Комплексная медико-социальная реабилитация больных с туберкулезом легких и посттуберкулезными изменениями, в том числе лиц старших возрастных групп

11.1. Возможности амбулаторной противотуберкулезной службы по реализации основных направлений комплексной медико-социальной реабилитации

Больные туберкулезом ограничены в общении, обучении и занятии трудовой деятельностью в связи с наличием у них заболевания, включенного в перечень опасных для окружающих. При этом лечение туберкулеза происходит длительно — до 26 мес при наличии множественной и широкой лекарственной устойчивости M. tuberculosis. Исходя из этого в подходах к проведению комплекса реабилитационных мероприятий, даже при отсутствии стойких расстройств функций организма, больные туберкулезом могут быть приравнены к инвалидам, что в настоящее время не находит отражения в действующей нормативно-правовой документации и стандартах по ведению больных, поэтому основная нагрузка по комплексной реабилитации больных туберкулезом в период временной нетрудоспособности ложится на противотуберкулезную службу.

В клинических рекомендациях от 2020 г. по ведению взрослых и детей, больных туберкулезом, реабилитация (в соответствии с определением ВОЗ) трактуется как координированное осуществление медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум трудоспособности с рекомендацией оказания на всем протяжении лечения социально-педагогической помощи пациенту, а также социально-психологической поддержки семье для формирования приверженности лечению и, следовательно, быстрому восстановлению функциональных возможностей организма. При этом в отношении реабилитационных мероприятий указан уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5), что подтверждает недостаточность реабилитационных мероприятий во фтизиатрии. В клинических рекомендациях 2022 г. амбулаторный этап заявлен как основной в рамках реабилитационных мероприятий, что перекликается с порядком медицинской реабилитации взрослых. Однако полноценная организация данного этапа возможна при оснащении учреждений амбулаторной фтизиатрической службы соответствующим оборудованием для проведения реабилитационных мероприятий и наличии обученного медицинского персонала в соответствии с порядком оказания реабилитационных услуг. Таким образом, для понимания преемственности и целостности мероприятий по реабилитации во фтизиатрии необходимо рассмотрение современных тенденций, подходов и возможностей полноценного и индивидуализированного применения всех элементов реабилитационного процесса в отношении больных с туберкулезом и посттуберкулезными изменениями.

Комплексное ведение больных туберкулезом может не только увеличить продолжительность жизни, но и повысить ее качество за счет предотвращения прогрессирования функциональных нарушений и восстановления социального и профессионального статуса. В то же время реализации комплексного подхода к медико-социальной реабилитации больных туберкулезом и реконвалесцентов препятствует ряд барьеров и ограничений. В первую очередь данные барьеры существуют в доменах МКФ, связанных с административными системами и политикой государства, так как до настоящего времени в Российской Федерации система реабилитации и абилитации инвалидов не приобрела комплексный, межведомственный характер, направленный на консолидацию усилий всех участников реабилитационного процесса, отсутствует ее единая организационно-правовая и научно-методическая база. Несмотря на ключевую роль социально-средовой, социально-педагогической, социально-психологической реабилитации и социально-бытовой адаптации в вопросах комплексной реабилитации и абилитации инвалидов независимо от их диагноза, реабилитационного потенциала и прогноза, эти направления в настоящее время не регулируются четко и самостоятельно на законодательном уровне.

В «Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 18.12.2021 № 3711-р, не уделено достаточного внимания вопросам реабилитации пациентов, страдающих социально значимыми инфекционными заболеваниями.

Учреждения социального обслуживания, в которых в настоящее время преимущественно осуществляют мероприятия по медико-социальной реабилитации инвалидов и пожилых людей, для большого количества больных туберкулезом закрыты. Это связано с наличием у них медицинских противопоказаний, к которым в первую очередь относятся выделение МБТ. По аналогичной причине недоступны для туберкулезных больных и специализированные центры медицинской реабилитации различного уровня.

Таким образом, основные мероприятия по медицинской и социальной реабилитации должны осуществляться в рамках оказания специализированной медицинской помощи, ключевым звеном которой является ПТД, максимально приближенный к месту жительства реабилитанта. Это создает возможности как для проведения мероприятий по медицинской реабилитации, так и для организации реабилитационного процесса с использованием основных принципов, заложенных ВОЗ при разработке «Матрицы реабилитации в микросоциальной среде» (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Матрица реабилитации в микросоциальной среде Всемирной организации здравоохранения. ЗОЖ — здоровый образ жизни; НКО — некоммерческая организация

Ключевые компоненты реабилитации в микросоциальной среде — здоровье, образование, самообеспечение, социальные вопросы и расширение возможностей.

Большинство вопросов, подлежащих решению в компоненте «Здоровье», уже были рассмотрены в предыдущих разделах, поэтому остановимся более подробно на медицинской реабилитации.

В профессиональном стандарте врача-фтизиатра и Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденном приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н, одна из трудовых функций врача и задач ПТД заключается в осуществлении реабилитационных мероприятий в отношении лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе больных туберкулезом.