3.1. Ошибки и опасности повреждений кишечника у детей при оперативных вмешательствах на почках и мочевых путях
Оперативные пособия на мочевых путях у детей вблизи внебрюшинного отдела ДПК, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, прямой кишки таят большую опасность их повреждения. Риск повреждения кишечника увеличивается при повторных операциях на мочевых органах, когда деформирующие рубцы нарушают топографические взаимоотношения. Знание этих чрезвычайно серьезных осложнений важно, так как в ряде случаев они приводят к летальному исходу.
За 25 лет под нашим наблюдением находилось 7 детей, у которых во время операции на почках и мочевых путях встретились повреждения различных отделов кишечника. 3 детей оперированы по поводу гнойно-воспалительных процессов почки, 1 — по поводу рецидивного камнеобразования, 1 — по поводу травматического разрыва почки, 2 — по поводу посттравматической стриктуры уретры.
Повреждения ДПК во время операции на почке и верхних мочевых путях встретились у 2 детей. При этом у одного ребенка во время операции в ране появилась желчь. У другого ребенка повреждения ДПК во время операции не было замечено. Приводим наши наблюдения.
Клинический случай 1
Ребенок М., 7 лет, 28.11.74 оперирован повторно (через 1,5 мес) по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа, пионефроза. Во время операции обнаружен тяжелый рубцовый процесс в области ворот почки. После удаления правой почки в ране появилась желчь. Обнаружен дефект вертикальной части ДПК 0,7×0,2 см. Дефект ушит двухрядным швом на атравматичной игле. Швы прикрыты выкроенным на ножке листком париетальной брюшины размерами 3×2,5 см. В ране оставлена дренажная трубка. Через нос в дуоденум введен тонкий зонд.
В послеоперационном периоде производилось парентеральное питание. Зонд из дуоденум удален на 8-е сут, дренаж из забрюшинного пространства — на 14. Швы сняты на 10-е сут, заживление первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сут. Осмотрен через 3 мес и 1 год. Жалоб нет. Здоров.
Клинический случай 2
Ребенок Г., 8 лет, 22.12.79 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на рвоту, боли в правой поясничной области, высокую Т.
1,5 мес назад мальчик оперирован по поводу врожденного гидронефроза III степени. Проведена операция Хайнса–Андерсена. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 34-й день в удовлетворительном состоянии.
5 дней назад появились боли в правой поясничной области, повысилась Т до 39 °С. В течение 4 дней лечился в районной больнице без успеха.
С диагнозом «пионефроз оперированной правой почки, апостематозный нефрит» ребенок оперирован в ургентном порядке.
Во время операции у хирургов возникли трудности при выделении правой почки из-за резкого спаечного процесса и паранефрита. Правая почка увеличена, дряблая, масса гнойничков под капсулой, в лоханке гной. С большими техническими трудностями произведено удаление правой почки. Паранефральное пространство дренировано резиново-марлевым тампоном и трубкой.
На 3-и сут отмечено ухудшение состояния, сопровождающееся болями в поясничной области и правом подреберье. При этом по дренажной трубке и тампону начала поступать желчь. Сняты швы с поясничной раны, рана широко дренирована. В дуоденум поставлен зонд. Питание осуществлялось парентерально. Назначены препараты, угнетающие секрецию желудка и поджелудочной железы. Возникновение высокого кишечного свища сопровождалось дерматитом с изъязвлением кожи вокруг раны, кожным зудом. Постоянно проводился туалет раны.
Постепенно состояние ребенка стабилизировалось. Истечение желчи из раны прекратилось через 3,5 нед. Поясничная рана зажила вторичным натяжением. Через 2 мес ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет, здоров.
Из примеров видно, что лечебная тактика зависела от сроков диагностики повреждений ДПК. Если повреждение диагностировано на операционном столе, производили ушивание дефекта двухрядным швом. Швы прикрывали выкроенным на ножке листком париетальной брюшины. Если повреждение ДПК диагностировано через несколько суток после операции, то в срочном порядке производилось широкое дренирование раны. Это наиболее тяжелый период для больного. Проводилась борьба с интоксикацией, воспалительным процессом, обезвоживанием и голоданием. Назначалось парентеральное питание с применением больших количеств белковых препаратов. Эвакуация из дуоденум осуществлялась постоянным зондом. Местно — добивались очищения раны, изолирование ее от воздействия кишечного канала, перевод его в трубчатый кишечный свищ.
Повреждение толстого кишечника при операциях на почках и верхних мочевых путях наблюдалось нами у 3 детей; у 2 — повреждение восходящего отдела толстого кишечника, у 1 — нисходящего. Один ребенок оперирован по поводу травматического разрыва почки, один — по поводу пионефроза, гнойного паранефрита и один — по поводу осложненного рецидивного коралловидного камня. У всех детей имелся апостематозный нефрит. Приводим наше наблюдение.
Клинический случай 3
Ребенок Ж., 12 лет, 04.08.69 оперирован повторно в ЦРБ по поводу пионефроза справа, апостематозного нефрита.
Из анамнеза известно, что 2 мес назад ребенок оперирован по поводу врожденного гидронефроза справа. Произведена пластика по Хайнсу–Андерсену. В послеоперационном периоде длительно лихорадил после удаления нефростомы. На 3-й день после выписки повысилась Т до 39 °С, появились боли в правой поясничной области. Госпитализирован и оперирован в ургентном порядке.
На операции обнаружена резко увеличенная дряблая правая почка, гнойнички под капсулой, при пункции лоханки получен гной. Деревянистой плотности паранефрит. С большими техническими трудностями произведена нефрэктомия справа. Рана дренирована трубкой и тампоном.