Глава 2. Оказание скорой медицинской помощи при сосудистых заболеваниях

2.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при аневризме аорты

К. А. Андрейчук, В. В. Сорока, Н. Н. Андрейчук

Эпидемиология

Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственностью, полом, вредными привычками, расовой принадлежностью. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1,4–8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, что соответствует 3 случаям на 100 тыс. женщин и 117,2 случая на 100 тыс. мужчин (Затевахин И. И., Матюшкин А. В., 2010), или в среднем это около 45 тыс. случаев заболеваемости в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E. P., 2000).

Нарушение целостности — разрыв аневризмы аорты — является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой — от 40 до 90% (Teun B. M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в таких странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания и США, от осложнений аневризмы аорты ежегодно гибнет 10–15 тыс. человек (Kniemeyer H. W., 2001; Bown M. J., 2002). Клиническая картина осложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и свое­временную диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П. А., 2003).

В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа легли в основу настоящих рекомендаций.

Определение

Аневризма брюшной аорты (АБА) — расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты на нерасширенном участке.

Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличением нагрузки на сосудистую стенку и снижением ее резистентности к такого рода нагрузкам, что в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменениями активности внутристеночных протеолитических ферментов — металлопротеиназ. Факторы риска развития АБА:

• пол: у мужчин АБА встречается в 1,3–2,4 раза чаще, чем у женщин такого же возраста;
• возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80–85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%);
• генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15–28%;
• курение, повышающее риск развития АБА больше, чем риск инфаркта миокарда или инсульта;
• гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50–79 лет.

Провоцирующие факторы:

• АГ, особенно характеризуемая значительными колебаниями уровня АД и не подвергаемая адекватной коррекции;
• физические нагрузки, эпизоды натуживания.

Коды по МКБ-10

• I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная.
• I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве.
• I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная.
• I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве.
• I72.2 Аневризма почечной артерии.
• I72.3 Аневризма подвздошной артерии.
• I72.8 Аневризма других уточненных артерий.

Классификация

Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольшее практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.

По анатомическому распространению аневризмы (рис. 2.1):

• инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты (рис. 2.1, а);
• юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий (рис. 2.1, б);
• супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии (рис. 2.1, в);
• торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту (рис. 2.1, г).

Рис. 2.1. Виды АБА по анатомическому распространению (Савелло В. Е. и др., 2012) (пояснения см. в тексте)

Классификация по клиническому течению аневризмы представлена в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И. И., Ма­-тюшкину А. В., 2010)