Глава 15. Оказание скорой медицинской помощи в травматологии

15.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при повреждениях позвоночника

А. К. Дулаев, А. В. Дыдыкин

Определение

Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем больше опасность для жизни).

Шейно-затылочная травма — разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

Верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C₆–Th₃) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область.

Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой желтой связкой. Грудной отдел позвоночника — более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.

Коды по МКБ-10

• S02.1 Перелом основания черепа.
• S12.0 Перелом I шейного позвонка.
• S12.1 Перелом II шейного позвонка.
• S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков.
• S12.7 Множественные переломы шейных позвонков.
• S13.1 Вывих шейного позвонка.
• S13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
• S22.0 Перелом грудного позвонка.
• S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника.
• S32.0 Перелом поясничного позвонка.
• S32.1 Перелом крестца.
• S32.2 Перелом копчика.

Классификация

Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям.

• По целостности покровов: открытые, закрытые.
• По нарушению целостности кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.
• По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отделов.
• По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).
• По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложненные, осложненные с повреждением спинного мозга — сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения поврежденной кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков, — нагрузкой по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы:

• боль в области повреждения;
• боль при движении головой, конечностями;
• потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;
• нарушение функций позвоночника, преимущественно сгибания;
• парезы/параличи;
• признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

• При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несет собственную голову»), охватывая ее с боков или же за затылочную и подбородочную области.
• При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идет не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации.

• При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3–4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.
• При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм, или ложный перитонит. Он развивается через 2–3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушевывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведет к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройства функций тазовых органов, наличие симптомов шока.