только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 11
Страница 1 / 8

Глава 4. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Эпидемиология

Хотя уровень смертности, связанной с ИБС, снизился в Европе за последние несколько десятилетий, именно эта патология по-прежнему является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире. Несмотря на снижение острой и отдаленной смертности, связанной с ОКСпST, параллельно с широким использованием методик реперфузии миокарда смертность остается значительной. Интересно, что женщины, как правило, получают реперфузионную терапию и другие научно обоснованные методы лечения реже и/или с большей задержкой, чем мужчины. Важно подчеркнуть, что женщины и мужчины получают равную пользу от реперфузии и других методов лечения, связанных со стволовыми клетками, и поэтому лечение пациентов обоих полов должно проводиться одинаково.

Окклюзия коронарных артерий или глобальная ишемия может иметь место при отсутствии характерного подъема ST в следующих случаях:

  • блокада ветвей пучка Гиса;
  • желудочковая стимуляция;
  • сверхострые Т-волны;
  • изолированная депрессия ST в передних отведениях и/или универсальная депрессия ST (с подъемом ST в aVR).

Эти изменения делают невозможной эффективную интерпретацию ЭКГ, что весьма затрудняет диагностику ОКСпST и влияет на приведенную выше статистику.

Диагностика

Электрокардиограмма и анализ крови

Рекомендация Класс Уровень
ЭКГ
Запись и интерпретация 12-канальной ЭКГ показана как можно скорее во время первого контакта с медицинским персоналом при максимальной задержке в 10 мин I B
Мониторинг ЭКГ с возможностью использования дефибриллятора при наличии показаний рекомендуется проводить как можно скорее всем пациентам с подозрением на ОКСпST I B
У больных с высокой вероятностью заднего ИМ (­окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии) следует рассмотреть возможность использования дополнительных отведений ЭКГ к задней стенке грудной клетки (V7–V9) IIa B
Следует рассмотреть возможность использования дополнительных правых прекордиальных отведений (V3R и V4R) у пациентов с подозрением на нижний ИМ, а также для выявления сопутствующего инфаркта правого желудочка IIa B
Анализ крови
Забор крови на сывороточные биомаркеры острого повреждения миокарда необходимо выполнить как можно скорее в острой фазе. Однако это не должно задерживать проведение реперфузии миокарда I C

Следует напомнить ЭКГ-критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, основанные на изменениях электрических токов сердца (измеряемых в милливольтах).

Подъем сегмента ST (измеренный в точке J) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ветви пучка Гиса считается признаком продолжающейся острой окклюзии коронарной артерии в следующих случаях:

  • по крайней мере в двух смежных отведениях подъем сегмента ST на 2,5 мм и более у мужчин моложе 40 лет, на 2 мм и более у мужчин старше 40 лет;
  • минимум в двух смежных отведениях подъем на 1,5 мм и более у женщин в отведениях V2–V3 и/или на 1 мм и более в других отведениях;
  • конечный положительный зубец Т (эквивалент подъема сегмента ST) и сопутствующий подъем сегмента ST на 0,5 мм и более, зарегистрированный в отведениях V7–V9, следует рассматривать как маркер заднего ИМ.

Визуализирующие методики и нагрузочные тесты в диагностике острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

При первичном контакте с врачом (догоспитальный этап)

Рекомендация Класс Уровень
Экстренная ЭхоКГ без отсрочки ангиографии показана пациентам:
  • с кардиогенным шоком;
  • нестабильностью гемодинамики;
  • подозрением на механические осложнения
I C
Следует рассмотреть возможность проведения экстренной ЭхоКГ перед коронарной ангиографией при наличии сомнений в диагнозе IIa C
Рутинная ЭхоКГ, откладывающая проведение экстренной ангиографии, не рекомендуется III C
Проведение коронарной КТ-ангиографии не рекомендуется III C

После первичного ЧКВ (госпитальный этап)

Рекомендация Класс Уровень
Проведение ЭхоКГ в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам:
  • для оценки функции желудочков сердца;
I B
  • выявления ранних механических осложнений ИМ;
  • оценки клапанного аппарата сердца;
  • исключения тромбозов камер сердца
Экстренная ЭхоКГ показана больным при дестабилизации гемодинамики I C
Следует рассмотреть альтернативный метод визуализации (предпочтительно МРТ миокарда) при недостаточной информативности ЭхоКГ IIa C
Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, в том числе при многососудистой ИБС, можно использовать стресс-ЭхоКГ, МРТ миокарда, однофотонную или позитронно-эмиссионную КТ IIb C

Для продолжения работы требуется вход / регистрация