Правильное питание — одна из главных составляющих интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Основная цель нутритивной поддержки таких пациентов — обеспечение организма источниками энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенсации гиперметаболических и гиперкатаболических расстройств. К дополнительным целям нутритивной поддержки относят:
- предотвращение образования стрессовых язв ЖКТ;
- профилактику бактериальной транслокации из кишечника;
- иммунокоррекцию.
У всех пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма, который характеризуется дисрегуляторными изменениями в системе анаболизм–катаболизм. Они выражаются в увеличении потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте энергопотребности, развитии патологической толерантности тканей организма к обычным нутриентам. В результате у больных формируется белково-энергетическая недостаточность.
Важный показатель выраженности катаболической реакции — суточная экскреция азота с мочой:
- менее 5 г — незначительный катаболизм;
- 5–10 г — умеренно выраженный катаболизм;
- более 10 г — выраженный катаболизм.
К признакам синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма также относят:
- гипераланинемию (более 150 мкмоль/л) и/или гиперглутаминемию (более 400 мкмоль/л);
- гиперлактатемию (более 2,5 ммоль/л) и/или гиперпируватемию (более 0,25 ммоль/л);
- увеличение отношения лактат/пируват до уровня более 10;
- гипергликемию у пациентов, не страдающих сахарным диабетом (7 ммоль/л и более).
Основной принцип нутритивной поддержки больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, заключается в обеспечении раннего искусственного питания, соответствующего потребностям больного в белке и энергии. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию пациентов.
Показаниями к проведению искусственного питания у пациентов с ОЦН считают:
- наличие синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма;
- угнетение уровня бодрствования до 13 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ);
- необходимость осуществления искусственной вентиляции легких более 24 ч;
- наличие дисфагии;
- наличие качественных изменений сознания — психомоторное возбуждение, негативизм;
- вегетативное состояние, психоорганический синдром;
- наличие стойкой тошноты и рвоты;
- развитие выраженной астении, не позволяющей адекватно самостоятельно питаться;
- неадекватное самостоятельное питание – менее 30% от потребности в жидкости, энергии и белке;
- наличие гипопротеинемии менее 60 г/л и (или) гипоальбуминемии менее 30 г/л.
РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В ЭНЕРГИИ И ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВАХ
Энергетические потребности больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, составляют 20–25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышается и составляет 30–35 ккал/кг массы тела. Для точной оценки потребности больных в энергии используют метод непрямой калориметрии (рис. 8.1, см. цв. вклейку). Данная методика основана на оценке потребления кислорода и выделения углекислого газа. После определения этих параметров за известный отрезок времени проводят расчет реальной энергопотребности больного, а также определяют респираторный коэффициент:
Энергопотребность (ккал/сут) = (3,78×Х)+(1,16×Y)–(2,98×А),
где Х — количество потребленного кислорода (л/сут); Y — количество выделенной углекислоты (л/сут); А — количество выделенного с мочой азота (г/сут).
Респираторный коэффициент представляет собой отношение количества выделенного углекислого газа к количеству потребленного кислорода и в норме составляет 0,75–0,85. По динамике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) используется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэффициент повышается, а жиров, наоборот, снижается. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов рассчитывают по различным формулам. Основная из них — уравнение Харриса–Бенедикта:
Для мужчин: энергопотребность (ккал/сут) = 66,5+(13,8×М)+(5×Р)–(6,8×В);
Для женщин: энергопотребность (ккал/сут) = 655,1+(9,6×М)+(1,8×Р)–(4,7×В),
где М — фактическая масса тела (кг); Р — рост (см); В — возраст (г).
Нужно отметить, что расчет энергопотребности по формулам часто не отражает реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объема жидкости в организме. В настоящее время для определения массы пациентов используют либо реанимационные кровати со встроенными весами, либо специальные потолочные весы (рис. 8-2, см. цв. вклейку).
У больных с ОЦН потребность в белке составляет 1–2 г/кг массы тела. Для точной оценки белкового обмена анализируют баланс азота и/или концентрацию короткоживущих белков в плазме крови (транстиретин, ретиносвязывающий белок):
Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г) / 6,25 – азот мочевины (г) – 4 г (внепочечные потери азота);
Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) × 0,033.
1 г выделенного азота соответствует распаду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стремиться к достижению нулевого или положительного баланса азота.
Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин (0,5 г/кг/ч). В связи с этим скорость введения растворов глюкозы, используемых для искусственного питания, не должна превышать 5 мг/кг/мин. В нормальных условиях суточная потребность в углеводах составляет 5–6 г/кг/сут, а доля углеводов в структуре небелковых калорий — 50–70%.
Жиры должны составлять не менее 30% от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка – от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30–35% в структуре небелковых калорий. На фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50–55%.