Глава 1. Акне

1.1. Акне: этиология, патогенез, клиническая картина, классификация

Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — L70.0.

Акне (acne) — полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата кожи, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями в виде папул, пустул, узлов. Приблизительно 85% населения на определенном этапе их жизни (препубертатный и пубертатный периоды) страдают этим заболеванием. В возрастных группах 25–34 и 35–44 лет этот показатель составляет 8 и 3% соответственно. Заболеваемость новорожденных варьирует от 20 до 50%, младенческие акне встречаются менее чем в 10% случаев. У большинства заболевших в период пубертата высыпания разрешаются к 18–20 годам, у 10% пациентов элементы сыпи сохраняются до 25–45 лет. Были отмечены различия в распространенности и течении заболевания в зависимости от географического расположения. Так, например, в Китае и Бельгии 90% подростков был поставлен диагноз «акне», 50% — в Англии. В Японии и Корее по сравнению с европейскими странами отмечается меньшая частота заболеваемости (приблизительно 1:3), и болезнь протекает в более легкой форме. У 25% латиноамериканцев, представителей негроидной расы, и у 10% людей из азиатских стран наблюдаются узловато-кистозные формы акне. В России этот показатель составляет 5–14% от общей заболеваемости акне.

Как правило, постановка диагноза не вызывает затруднений: в большинстве случаев поражается лицо, почти у 60% процесс может локализоваться на спине и груди. Высыпания могут разрешаться с формированием рубцов и поствоспалительной гиперпигментации — симптомокомплекс постакне.

Патогенез акне является многофакторным и включает повышенную чувствительность рецепторов сальной железы к андрогенам, нарушение качественного и количественного состава кожного сала, нарушение кератинизации, воспаление со стимуляцией механизмов приобретенного иммунитета и врожденной иммунной системы с задействованием нескольких путей, включая гиперколонизацию бактериями Cutibacterium acnes (С. acnes). Современная таксономическая классификация предлагает заменить Propionibacterium acnes на Cutibacterium acnes (C. acnes), так как выделенный новый род Cutibacterium, по современным данным, напрямую влияет на выработку кожного сала за счет генов ферментов, кодирующих расщепление липидов: триглицеридлипаза и лизофосфолипаза.

Как правило, фоном для развития акне является себорея, связанная с гиперпродукцией кожного сала и изменением его качественного состава. Триггерным фактором в возникновении акне чаще становится повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона, так называемая относительная гиперандрогения, реже встречается гиперандрогения в виде абсолютного увеличения количества андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения.

Немаловажное значение при акне играет нарушение барьерных свойств кожи, что также индуцирует воспалительный процесс. Нарушение кожного барьера ассоциировано с изменением состава жирных кислот кожного сала. В большинстве исследований подчеркивается ключевая роль дефицита линолевой кислоты (в составе себума резко снижается количество линолевой жирной кислоты за счет эффекта разбавления) в патогенезе акне, что является причиной фолликулярной кератинизации и нарушения десквамации, лежащих в основе формирования микрокомедона, усиления проницаемости стенки комедона для факторов воспаления и развития фолликулярного гиперкератоза. В то же время этот дефицит ассоциирован и с продукцией провоспалительного цитокина интерлейкина-1α — значимого фактора в развитии воспаления при акне, формируется субклиническая воспалительная реакция (образование комедонов). Выработка липидов кожного сала регулируется peroxisome proliferator-activated receptors, которые действуют совместно с рецепторами ретиноида X, регулируют рост и дифференцировку кератиноцитов, а также метаболизм липидов. Белки, связывающие элемент стерол-ответа, опосредуют увеличение образования липидов, вызванное инсулиноподобным фактором роста-1, субстанцией P, нейропептидазами, α-меланоцитстимулирующими гормонами и кортикотропин-рилизинг-гормоном-R1, которые также участвуют в регуляции активности себоцитов, как эктопептидазы и аминопептидаза N. Сальная железа, в частности, действует как эндокринный орган в ответ на действие андрогенов и других гормонов, активирующихся в период полового созревания. Дигидротестостерон является наиболее мощным гормоном, стимулирующим себоциты. Критическим ферментом в метаболическом пути является 5-α-редуктаза изофермент 1. Адренал дегидроэпиандростерон-сульфат является гормонально-активным, но также может быть стимулятором T-клеток, управляемых интерлейкином-2 (IL-2), и, следовательно, стимулировать воспалительный процесс. Окисленный сквален может стимулировать гиперпролиферацию кератиноцитов, а липопероксиды продуцируют лейкотриен B4, мощный хемоаттрактант (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Механизмы формирования первичных элементов акне

При развитии акне большое количество CD4⁺-T-клеток и макрофагов присутствует в сальной железе до формирования фолликулярного гиперкератоза. Продукция указанными клеточными элементами цитокинов активирует воспалительные сосудистые маркеры (молекулы адгезии и др.). Индукция цитокинов бактериями С. acnes происходит путем активации TLR2 (Толл-подобных рецепторов) через стимуляцию транскрип-ции фактора активации протеина 1 (АР-1), а АР-1, в свою очередь, индуцирует гены матриксных металлопротеиназ, продукты которых вызывают деградацию и повреждение дермального матрикса. По мере развития воспаления увеличивается активность С. acnes (сапрофитной флоры), в результате чего воспаление усиливается, формируется развернутая клиническая картина (рис. 1.2, 1.3).