Глава 6. Ранняя профилактика белково-энергетической недостаточности при хронической болезни почек

6.1. Малобелковые диеты

Малобелковые диеты (МБД) —диеты с содержанием белка в пищевом рационе менее 1 г/кг в сутки.

Первичная профилактика нарушений нутритивного статуса у больных с 3–5-й стадиями ХБП традиционно заключается в ограничении белка в рационе адекватно стадии ХБП: от 0,8 г/кг в сутки — при начальном снижении СКФ (60–45 мл/мин/1,73 м²), 0,6 г/кг в сутки — при умеренном снижении СКФ (44–30 мл/мин/1,73 м²) и до 0,3 г/кг в сутки — при дальнейшем снижении СКФ (29–15 мл/мин/1,73 м²) (1А). Однако «строгая» МБД с содержанием белка в пищевом рационе 0,3–0,4 г/кг в сутки требует тщательного наблюдения за пациентом и исключения возможных противопоказаний. У пациентов с ХБП с протеинурией >3 г/сут общее количество белка в суточном рационе увеличивают из расчета 1 г белка на каждый грамм протеинурии (1А).

В диете с ограничением белка до 0,6 г в пересчете на 1 кг массы тела больного не менее 60% должен составлять белок животного происхождения (мясо, цыплята, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Растительный белок имеет меньшую биологическую ценность, поскольку не содержит всего состава незаменимых аминокислот. Исключение составляет белок сои, который по спектру незаменимых аминокислот близок к белку животного происхождения (2В).

В «строгой» МБД — 0,3 г белка/кг в сутки — весь белок должен быть полноценным. Cтрогая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг в сутки) допустима лишь в том случае, когда имеются ­технические и ­организационные возможности для регулярного контроля нутритивного статуса, и она сочетается с обязательным приемом препаратов эссенциальных (незаменимых) аминокислот (ЭАК) и их α-кетоаналогов (КА) (1А).

В организме человека из продуктов обмена углеводов и липидов синтезируется 10 из 20 необходимых аминокислот, так называемые заменимые аминокислоты. Остальные 10 аминокислот не образуются в организме, поэтому названы жизненно необходимыми, то есть эссенциальными, или незаменимыми, аминокислотами (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Заменимые и незаменимые аминокислоты

По химическому строению аминокислоты делятся на двухосновные, двухкислотные и нейтральные с алифатическими и ароматическими боковыми цепями, что имеет важное значение для их транспорта, поскольку каждый класс аминокислот обладает специфическими переносчиками. Аминокислоты с аналогичным строением обычно вступают в сложные взаимоотношения. Так, ароматические аминокислоты (фенилаланин и тирозин) имеют аналогичное строение. Если фенилаланина недостаточно, тирозин может превращаться в фенилаланин. Подобные взаимоотношения характерны и для серосодержащих аминокислот: незаменимой — метионина и заменимой — цистеина.

Однако для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека все 10 незаменимых аминокислот должны поступать с пищей. Длительное исключение какой-либо из них из рациона сопровождается развитием отрицательного азотистого баланса, истощением, нарушением функции нервной системы и др.

В приложении 2 представлена потребность здоровых людей в незаменимых аминокислотах (рекомендации ВОЗ). Недостаток в пище одной ведет к неполному усвоению других аминокислот.

Биологическая ценность пищевого белка полностью зависит от степени его усвоения организмом, что, в свою очередь, определяется соответствием между аминокислотным составом потребляемого белка и аминокислотным составом белков организма. Для человека белки мяса, молока, яиц биологически более ценны, поскольку их аминокислотный состав ближе к таковому тканей человека. Однако это не исключает приема растительных белков, в которых содержится необходимый набор аминокислот, но в другом соотношении.

МБД предупреждают накопление токсичных продуктов, уменьшают или отдаляют появление уремической диспепсии, в то время как диета без ограничения белка при ХБП, усугубляя диспепсию, ацидоз, способна индуцировать БЭН (2В).

Чтобы МБД (0,6–0,3 г белка/кг в сутки) не приводили к катаболизму собственных белков организма, больные должны получать не менее 35 ккал/кг в сутки, и только на фоне относительно больших количеств белка (0,8–0,7 г/кг в сутки) оказывается достаточным потребление 30 ккал/кг в сутки (2В). Высокая энергетическая ценность пищи обеспечивается за счет углеводов и жиров. В качестве высококалорийных продуктов можно использовать мед, сливки, мороженое, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительные масла (оливковое, льняное и др.).

Пищевая ценность жиров определяется наличием в их составе жирных ненасыщенных кислот (линолевой, линоленовой, эйкозапентаеновой, докозагексаеновой), которые поступают с пищей. Соотношение растительных масел и животных жиров в рационе должно быть 1:3. Растительное масло (например, подсолнечное, соевое, кукурузное, хлопковое, льняное) должно присутствовать в ежедневном рационе больного.

Энергетическую ценность пищи рассчитывают на основе процентного содержания в ней углеводов, жиров и белков и коэффициента их биологической ценности, который для углеводов составляет 4 ккал/г, для жиров — 9 ккал/г, для белка — 4 ккал/г. Сложив энергетическую ценность содержащихся в продуктах белка, жиров и углеводов, можно получить калорийность всего рациона. Энергетическая ценность основных пищевых продуктов представлена в приложениях 3 и 4.