Задача диеты при ОПП — достичь энергетического баланса и нормализации обмена белков. При этом энергетическая квота должна полностью покрывать затраты организма больного, а белковая квота уравновешивать скорость белкового катаболизма. Общая суточная потребность в энергии определяется формой ОПП (катаболическое или некатаболическое) и рассчитывается умножением показателя базального потребления энергии (30 ккал/кг идеальной массы тела в сутки) на коэффициент, составляющий при некатаболическом ОПП 1,1–1,2; при сепсисе — 1,3; при ОПП в рамках ожоговой болезни с поражением более 40% поверхности тела — 1,5–1,7 [46].
Смесь аминокислот, наполовину состоящая из незаменимых, предупреждает отрицательный азотистый баланс, но не является источником энергии. Средняя потребность в питательных веществах пациентов с ОПП представлена в табл. 8.1, согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания.
Таблица 8.1. Потребности пациентов с острым повреждением почек в питательных веществах (рекомендации Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания)
Ингредиенты | Потребность |
Углеводы | 3–5 (не более 7) г/кг в сутки |
Липиды | 0,8–1,2 (не более 1,5) г/кг в сутки |
Аминокислоты Консервативная терапия Диализ + гиперкатаболизм | Заменимые + незаменимые 0,6–0,8 (не более 1,0) г/кг в сутки 0,8–1,2 г/кг в сутки (не более 1,5) г/кг в сутки |
Витамины Водорастворимые Жирорастворимые | Мультивитаминные препараты (витамин С <200 мг) 1–2 ампулы (2 суточные дозы) ежедневно 2–4 ампулы ежедневно |
Микроэлементы | Препараты мультимикроэлементов 2–4 ампулы ежедневно |
Электролиты | Потребности должны рассчитываться индивидуально. Может быть гипокалиемия и/или гипофосфатемия после начала полного парентерального либо энтерального питания |
Калорийность | 25–30 (не более 35) ккал/кг в сутки |
Потребность в жидкости рассчитывается по формуле:
объем жидкости = физиологическая потребность + патологические потери + дефицит.
Если объем инфузии превышает 2400 мл/сут, не менее 1/3 его величины должны составлять коллоидные растворы.
Физиологическая потребность в жидкости (ФП) зависит от возраста пациента и массы тела [47]:
ФП = 30 × масса тела (до 65 лет),
ФП = 25 × масса тела (65–70 лет),
ФП = 20 × масса тела (более 75 лет).
Предполагаемый диурез при этом должен составлять не менее 60% объема поступающей жидкости.
При планировании суточного количества потребляемой жидкости больными следует учитывать возможные ее потери вследствие:
- лихорадки (10% физиологической потребности на каждый градус выше 37 °С);
- одышки (при частоте дыхания >25 в минуту потеря жидкости составляет 1 мл/кг в сутки);
- пареза кишечника (потеря жидкости — 20–40 мл/кг в сутки).
Ориентировочный расчет дефицита жидкости (ДЖ) можно установить по уровню гематокрита и массе тела:
ДЖ (л) = Ht здорового — Ht больного/Ht здорового × МТ × 0,2,
где Ht — гематокрит, норма: у мужчин 40–48%; у женщин 36–42%; МТ — масса тела больного; 0,2 — коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости в организме либо по сывороточной концентрации натрия:
ДЖ, л = (Na+ больного / Na+ здорового — 1) × МТ × 0,2,
где Na+ — натрий в сыворотке крови, в норме составляет 140 ммоль/л.
Величину белковой квоты устанавливают после определения скорости генерации азота мочевины и скорости белкового катаболизма.
Скорость белкового катаболизма рассчитывают с помощью формул (1) или (2):
Скорость белкового катаболизма = (Uur × 5,485 + 0,176 × P)/P, (1)
где Uur — экскреция мочевины с мочой, ммоль/сут; Р — масса тела, кг.
Скорость белкового катаболизма = 5420 × (C3–C2)/T + 0,17, (2)
где C2 — уровень мочевины крови после процедуры ГД, ммоль/л; С3 — уровень мочевины крови перед следующей процедурой ГД, ммоль/л; Т — междиализное время, мин.
Уровень скорости белкового катаболизма >1,1 г/кг в сутки отражает положительный азотистый баланс. При скорости белкового катаболизма <0,8 г/кг в сутки необходимо увеличить потребление белка из-за высокого риска развития БЭН.
Критериями БЭН при ОПП считают:
- снижение/отсутствие аппетита;
- потребление белка <0,8 г/кг в сутки;
- потребление калорий <20 ккал/кг в сутки;
- ИМТ <23 кг/м2;
- окружность мышц плеча: у мужчин <23 см, у женщин <21 см;
- альбумин сыворотки крови <38 г/л;
- преальбумин сыворотки крови (транстиретин) <30 г/л;
- общий холестерин сыворотки крови <3 ммоль/л;
- абсолютное число лимфоцитов крови <19% (<1,2×109/л).
Для профилактики БЭН при ОПП суточную квоту белка в рационе устанавливают не менее 0,8–1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки пациентам, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма (2D); 1,0–1,5 г/кг в сутки — получающим ЗПТ и 1,7 г/кг в сутки — продленную ЗПТ (2D) и пациентам с гиперкатаболизмом (2D). Пациентам с любой стадией ОПП нужно обеспечить общее поступление калорий на уровне 20–30 ккал/кг в сутки, но и не выше 25–30 ккал/кг в сутки (2C). Энергия должна поступать за счет углеводов из расчета 3–5 г/кг в сутки (максимум 7) и жиров в количестве 0,8–1,0 г/кг в сутки.
Детям в критическом состоянии, как и взрослым, требуется получать 100–150% величины основного обмена, который можно рассчитать по формуле Caldwell–Keneedy:
затраты энергии в покое, ккал/кг в сутки = 22 + 31,05 × масса тела, кг + 1,16 × возраст, годы.
При снижении или отсутствии аппетита прием пищи сочетают с энтеральным и при необходимости парентеральным питанием.