К сожалению, в некоторых случаях ожидаемого эффекта от АСИТ получить не удается и ожидания врача и пациента не всегда оправдываются.
Перед началом АСИТ следует выполнить ряд условий, без которых иммунотерапия может быть неэффективной.
Схематично алгоритм назначения АСИТ можно представить следующим образом, при этом требуется комплексная оценка всех составляющих данного алгоритма:
- тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии;
- подтверждение сенсибилизации и выявление причинно-значимых аллергенов;
- индивидуальное определение показаний и противопоказаний;
- выбор лечебного аллергена;
- проведение предварительной образовательной работы;
- назначение АСИТ.
Отсутствие результата может быть обусловлено рядом причин. Они могут быть связаны как с самим заболеванием, возможными диагностическими ошибками, так и непосредственно с проведением самой АСИТ. Важная роль принадлежит пациенту. Имеет значение его отношение к АСИТ, активность, участие в лечении и сотрудничество с врачом.
Причины, связанные с заболеванием:
- ошибки в верификации диагноза;
- ошибки в выявлении полного спектра сенсибилизации;
- ошибки определения показаний и противопоказаний к лечению;
- ошибки выбора аллергена для АСИТ, метода и протокола.
Причины, связанные с пациентом:
- непонимание пациентом целей и задач лечения;
- отсутствие активного участия пациента в лечении и сотрудничестве с врачом;
- несоблюдение протокола АСИТ.
Причины, связанные с диагностикой:
- поздняя диагностика;
- несвоевременное назначение АСИТ;
- не выявленные коморбидные состояния и заболевания.
Причины, связанные с лечением:
- отказ от АСИТ при появлении незначительных нежелательных эффектов;
- низкая поддерживающая доза;
- недостаточное количество курсов АСИТ;
- высокая экспозиция аллергена [1].
Причины, связанные с заболеванием. Верификация диагноза, учет показаний и противопоказаний. Верификация диагноза — первый и важный шаг для определения стратегии и выбора тактики ведения конкретного пациента. Принимая решение о назначении АСИТ, врач должен руководствоваться федеральными клиническими рекомендациями [2].
Алгоритм верификации диагноза и решения о возможности проведения АСИТ можно представить следующим образом.
1. Верификация диагноза проводится на основании оценки совокупности:
- клинико-анамнестических данных и инструментального обследования;
- аллергологического обследования (кожные тесты, определение специфических IgE в сыворотке);
- молекулярной аллергодиагностики (при необходимости).
Перед началом иммунотерапии необходимо провести ревизию и пересмотр диагноза с определением степени тяжести и удостовериться, что жалобы и симптомы у пациента имеют аллергический генез и связаны с сенсибилизацией. Существует много коморбидных состояний, когда симптомы могут сочетаться и заболевания могут маскировать друг друга. Так, например, аллергический ринит может сочетаться с вазомоторным или медикаментозным ринитом, имеющим не иммунную природу, но схожие симптомы. Именно поэтому следует оценить, симптомы какого заболевания являются превалирующими.
2. Определение аллергического фенотипа.
3. Оценка взаимосвязи аллергической сенсибилизации и симптомов заболевания.
Для выявления причинно-значимого аллергена и фоновых сенсибилизаций необходимо провести аллергодиагностику. АСИТ назначают в случае положительных кожных проб или при выявлении повышенного уровня специфических IgE. Считается, что сенсибилизация должна соответствовать как минимум умеренному классу. Часто пациенты являются полисенсибилизированными или же у них имеется сенсибилизации к паналлергенам, минорным белкам. В этих случаях необходимо определение мажорных компонентов пыльцы растений для выбора главного аллергена. Определение ко-сенсибилизации необходимо для оценки риска АСИТ и оптимального времени ее начала. Сенсибилизация к минорным аллергенам повышает частоту побочных реакций при ПКИТ.
- при отсутствии связи между аллергическим заболеванием и сенсибилизацией — назначение фармакотерапии;
- при наличии связи между аллергическим заболеванием и сенсибилизацией — назначение к фармакотерапии дополнительно АСИТ.
АСИТ не будет эффективна, если для лечения выбран клинически незначимый аллерген. Наиболее значимый аллерген не должен выбираться по результатам наибольшей реактивности кожных тестов или по самому высокому уровню специфического IgE.
Выбор наиболее значимого аллергена должен основываться на следующих характеристиках:
- наибольшая продолжительность симптомов в году;
- самые тяжелые симптомы;
- основное влияние на качество жизни;
- аллерген труднее всего избежать.
При латентной сенсибилизации (положительные результаты кожных тестов, или выявлены специфические IgE-антитела при отсутствии клинических проявлений заболевания) АСИТ не проводят [1].
4. Оценка показаний и противопоказаний для АСИТ.
Решение о назначении АСИТ основывается на оценке состояния конкретного пациента, учете показаний и противопоказаний к АСИТ, оценке сопутствующих заболеваний и их фармакотерапии. Перед началом АСИТ следует удостовериться в отсутствии противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний АСИТ не проводят. Если противопоказание является временным или относительным, необходимо принять меры, добиться ремиссии заболевания и начать лечение после. Врач должен принимать окончательное решение при назначении лечения аллергенами, оценивая баланс «риск/польза».
5. Достижение ремиссии аллергических заболеваний и сопутствующих хронических заболеваний.