только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 25 / 25
Страница 1 / 11

Приложения

Приложение 1. Информированное согласие пациента

(Название медицинского учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

Вы обратились в __________________________________ для лечения по поводу аллергического заболевания. Вам предлагается проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Для успешного лечения Вам необходимо ознакомиться с правилами поведения во время проведения АСИТ.

АСИТ — основной метод лечения аллергических заболеваний. Суть метода заключается в снижении чувствительности организма путем введения постепенно возрастающих доз аллергенов. Лечение проводится амбулаторно под обязательным контролем лечащего врача.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

1. Соблюдайте гипоаллергенную диету.

2. Перед очередной инъекцией аллергена обязательно обратитесь к лечащему врачу для осмотра.

3. Оставайтесь в процедурном кабинете не менее 30 мин после инъекции аллергена.

4. При любом изменении в состоянии здоровья (покраснение, отек, зуд в месте инъекции, затруднение носового дыхания, зуд в полости носа, чихание, кашель, затруднение дыхания, чувство жара, недомогания, позывы на мочеиспускание и дефекацию) немедленно обратитесь к врачу или медицинской сестре.

5. Женщины обязаны предупреждать лечащего врача о начале менструального цикла.

6. Информируйте лечащего врача в случае обострения любого хронического заболевания.

Важно помнить, что бесконтрольное лечение и несоблюдение правил поведения во время АСИТ могут привести к тяжелым аллергическим реакциям, самой тяжелой из которых является анафилактический шок.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

Я (подлинная подпись) _____________________ подтверждаю, что прочитал(-а) информационный лист пациента; имел(-а) возможность обсудить интересующие меня вопросы с лечащим врачом и обязуюсь выполнять правила поведения во время лечения.

* Список запрещенных продуктов и рекомендуемых продуктов выдан на руки.

Фамилия пациента ____________ Подпись _________ Дата_______

Фамилия врача ________________ Подпись _________ Дата_______

Для продолжения работы требуется вход / регистрация