Топические лекарственные средства (ушные и назальные капли, спреи для аппликации на слизистую оболочку ротоглотки, таблетки для рассасывания) исторически широко используются в отечественной медицине в целом и особенно в таких специальностях, как оториноларингология и офтальмология. Топический путь введения препаратов (интраназальный, эндоуральный, сублингвальный, аппликации на слизистую оболочку ротоглотки) используют при необходимости воздействия непосредственно в локусе воспаления (с этим связана и быстрота появления эффекта от их применения) и при использовании средств, которые при пероральном введении подвержены предсистемной элиминации. При рассасывании лекарственных форм абсорбция из полости рта через слизистую оболочку щек или из подъязычной области (сублингвально) дает возможность лекарству поступать непосредственно в кровь, минуя воздействия в ЖКТ и печени, связанные с переходом в систему v. portae. Важно помнить, что топические формы выпуска лекарственных средств, взаимодействующие с «барьерными» структурами (кожей, конъюнктивой или слизистыми оболочками), могут оказывать системный эффект независимо от локуса первичного нанесения.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей (ВДП) представляет собой обширную поверхность «контакта» организма человека с внешней средой, своего рода площадку для взаимодействия различных физических и химических факторов [влажность и температура воздуха, его газовый состав, примеси (выхлопные газы, продукты утилизации отходов, выбросы промышленных производств) и пр.], инфекционных (вирусы, бактерии, грибы и др.) и неинфекционных агентов (в том числе ксенобиотиков) с макроорганизмом. Учитывая ежедневную нагрузку ВДП [с вдыхаемым воздухом (а его ежедневный объем составляет порядка 7 м3) на слизистую оболочку ВДП попадает 7×104–107 только бактериальных клеток)] [1], в процессе эволюции сформировался особый комплекс иммунобиологических механизмов защиты от различных патогенов, распознавания непатогенных частиц и толерантности к собственной симбиотической/индигенной микрофлоре.
Говоря о собственных защитных силах организма, можно вспомнить все механизмы врожденного и приобретенного иммунитета, но мы остановимся на защитных способностях именно слизистых оболочек ВДП: мукоцилиарном клиренсе, продукции защитных белков и системе мукозального иммунитета.
Современный подход к проблеме защитных функций слизистых оболочек организма человека в целом большое внимание уделяет организованной лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, известной под аббревиатурой MALT (англ. mucosa associated lymphoid tissue — система мукозального иммунитета, иммунитет барьерных тканей).
Подразделяется она на несколько уровней в зависимости от анатомического расположения лимфоидной ткани [2]:
- NALT (nasopharynx-associated lymphoid tissue) — лимфоидная ткань, ассоциированная с носовой полостью, ртом и ротоглоткой);
- BALT (bronchus-associated tissue) — лимфоидная ткань бронхов;
- GALT (gut-associated lymphoid tissue) — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником;
- CALT (conjunctiva-associated lymphoid tissue) — лимфоидная ткань, связанная с конъюнктивой;
- LDALT (lacrimal dust-associated lymphoid tissue) — лакримальная дренаж-ассоциированная лимфоидная ткань;
- LALT (larynx-associated lymphoid tissue) — лимфоидная ткань, ассоциированная с гортанью;
- DALT (salivary dust-associated lymphoid tissue) — лимфоидная ткань, связанная с протоками слюнных желез.
В зоне действия топических и ингаляционных препаратов находятся отделы MALT, такие как:
- TALT (носоглотка, евстахиева труба, среднее ухо);
- NALT (нос, рот, ротоглотка);
- LALT (гортань);
- BALT (трахея, бронхи, легкие);
- LDALT (слезный проток);
- CALT (лимфоидная ткань, связанная с конъюнктивой).
При этом NALT, LALT и BALT являются структурами MALT, локализованными в разных отделах дыхательных путей, но независимо от расположения все отделы связаны друг с другом. Основной задачей MALT в целом является продукция IgA в слизистых оболочках в антиген-специфических Th-2-зависимых реакциях (Т-хелперы второго типа) [6].
Хотя в слизистых оболочках человека сосредоточено более 80% всех плазматических клеток организма [3], некоторые ее уровни (GALT, BALT) хорошо изучены [4, 5], о других до сих пор мало что известно (CALT, LDALT, DALT, LALT) [6–11].
LALT занимает промежуточное положение между нёбными миндалинами и BALT, иногда ее называют гортанной миндалиной. Роль LALT в механизмах мукозального иммунитета мало изучена, хотя анатомическое расположение гортани на перекрестке дыхательного и пищеварительного тракта делает ее идеальной локализацией для MALT. С одной стороны, все содержащиеся во вдыхаемом воздухе частицы (включая микробные агенты из полости носа/околоносовых пазух/носоглотки) попадают на слизистые оболочки надскладкового отдела гортани (особенно надгортанник и черпало-надгортанные складки), с другой — секрет трахеобронхиального дерева попадает в ротоглотку через гортань. Некоторые авторы считают, что LALT может являться продолжением лимфоидно-глоточного кольца Пирогова–Вальдейера [8]. Отсутствуя у плодов, LALT определяется при гистологическом исследовании начиная с двухлетнего возраста и в 84% случаев сохраняется до 20 лет. В более старшем возрасте частота ее выявления снижается, но и после 20 лет составляет примерно 56% случаев [8].
Для LALT характерны все морфологические признаки MALT: типичные лимфоидные фолликулы с герминативными центрами, инфильтрация прилежащего эпителия лимфоцитами и венулы с высоким эндотелием (особенно на гортанной поверхности надгортанника и в желудочках гортани, редко — в голосовом и подскладковом отделах) [9]. Лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке гортани наполнены преимущественно B-лимфоцитами, а в парафолликулярной зоне — T- и B-лимфоцитами в равной пропорции, в то время как в MALT других локализаций в парафолликулярной области преобладают T-лимфоциты [9]. А вот BALT у человека развита значительно слабее и редко имеет типичные герминативные центры. Частота выявления BALT — около 42% в возрастной период с 2 до 20 лет, у более старших пациентов случаи выявления ее единичны. Однако частота ее выявления возрастает при патологических состояниях, например у пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Это позволяет предполагать, что на развитие BALT влияют не только внешние причины, но и состояние собственной иммунной системы. Гиперстимуляция BALT может приводить к развитию опухоли, именуемой «балтома» (BALT-лимфома); однако факторы, воздействующие на BALT таким образом, не выявлены до сих пор [8].
Одной из важнейших составляющих MALT является NALT, способная стимулировать антиген-специфический иммунный ответ. Однако молекулярные механизмы, а также роль NALT в захвате антигена в носовой полости в значительной степени неизвестны. [12]. NALT представляет собой организованную лимфоидную ткань в слизистой оболочке полости носа, которой свойственны лимфоидные фолликулы, иногда с герминативными центрами, лимфоцитарная инфильтрация эпителия и венулы с высоким эндотелием [11]. По данным гистологических исследований, NALT обнаруживается в различных частях слизистой оболочки полости носа, но чаще всего — на средней носовой раковине.