Хроническая венозная недостаточность — синдром нарушения венозного оттока, основу которого составляет постоянное и периодическое недостаточное освобождение нижних конечностей от венозной крови. Соответствует клиническим классам С3–С6 по классификации СЕАР (CEAP — аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации: C — клинический класс заболевания, Е — этиология заболевания, А — анатомическая локализация заболевания, P — патофизиология, обозначает тип расстройства; в клинической практике наиболее часто используется базовая классификация, включающая только клинический класс заболевания) [160]. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) наиболее часто развивается на фоне хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) и встречается у 2/3 людей трудоспособного возраста [20, 153]. При этом крупные международные эпидемиологические исследования показывают, что признаки ХЗВ отсутствуют лишь у 16,4% людей среднего возраста — 50,6±16,9 года [97]. Декомпенсированные формы ХЗВ встречаются в 15% случаев [204] и могут проявляться индуративным воспалением, экземой, различными видами атрофии покровных тканей нижних конечностей, трофическими язвами [29, 70, 237, 406, 464]. Экзема может встречаться с частотой от 2,7 до 10% [71], трофические язвы встречаются примерно у 2% пациентов [265]. У лиц пожилого возраста экзема встречается у 6–7% пациентов [71], частота трофических язв увеличивается до 3–5% [127]. В европейских странах ситуация похожа: трофические язвы находят у 1,01–2,13% трудоспособного населения и в несколько раз чаще — у пациентов пожилого возраста [129, 204, 253, 256, 419].
Наиболее сложной проблемой, далекой от окончательного разрешения, являются трофические язвы — дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и не заживающий в течение 4–6 нед. В общей структуре трофических язв нижних конечностей на долю язв венозной этиологии приходится более 60% [48]. Эта патология приводит к социальной дезадаптации пациентов, увеличивает сроки нетрудоспособности, может приводить к инвалидности. Пациенты с венозной трофической язвой (ВТЯ) получают инвалидность чаще, чем пациенты с туберкулезом, ревматизмом и пострадавшие от транспортного травматизма вместе взятые [8]. Кроме того, лечение трофических язв требует использования дорогостоящего перевязочного материала, а в случае проведения оперативного лечения — специального оборудования и техник [аппаратов для эндоскопической диссекции перфорантной вены (ПВ), эндовенозной лазерной облитерации, радиочастотной облитерации; микрохирургических наборов и техник], и что важно — не всегда это лечение успешно [97, 427, 428]. Даже очень высокий уровень оказания медицинской помощи населению европейских стран и США не приводит к снижению общего числа пациентов с трофическими язвами. Установлено, что в среднем 20% трофических язв венозной этиологии не заживают в течение 2 лет, а 66% пациентов отмечают регулярные рецидивы на протяжении 5 лет и более. Длительное лечение, затратное как по времени, так и по материальным ресурсам, приводит к потере 2 млн рабочих дней и стоит примерно 3 млрд долларов США ежегодно [97].
ХЗВ включают в себя патологию сосудов в пределах венозной системы и исключают заболевания, при которых вены страдают вторично (хроническая сердечная недостаточность, ятрогенные повреждения, опухолевая окклюзия) [160]. К основным клинико-морфологическим формам ХЗВ относят варикозную болезнь, посттромботическую болезнь, флебодисплазии и флебопатии. При этом на варикозную болезнь приходится основной процент встречаемости — ~70–86% [48, 289, 349]. Посттромботическая болезнь встречается в 14–29% случаев [347, 349, 439] и развивается, как правило, в течение 1–2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей у 20–50% пациентов [142]. Именно эти два заболевания являются основной причиной развития ХВН со значительным снижением трудоспособности и качества жизни в возрасте до 60 лет [237].
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ХЗВ за последние годы, процент пациентов, страдающих ХЗВ, ежегодно увеличивается. Так, в России этот прирост составляет от 1,9 до 20% [16, 209]. По данным зарубежной литературы, каждый год диагноз ХЗВ устанавливается еще у 150 000 человек, а ежегодный прирост трофических язв составляет 0,2–0,35% [370]. Во многом это связано с более качественной диагностикой и выявлением ранних форм заболевания. Но стоит также отметить, что заболевание стало встречаться у лиц более молодого возраста: так, по данным литературы, варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) встречается у 10–15% школьников (детей в возрасте 12–13 лет) [61, 68].
Ежегодно увеличивается процент проведенных операций по поводу ХЗВ: в 2010 г. эта цифра составляла 34 845 операций, в 2016 г. — 39 580 операций, в 2017 г. — 42 663 оперативных вмешательства [144, 145]. При этом встречается большой процент рецидивов после радикального оперативного лечения. Особенно это важно в отношении рецидивов трофических язв, которые встречаются от 40 до 80% случаев, по данным различных авторов [2, 21, 49, 51, 409, 412]. Среди причин, объясняющих рецидивы, следующие.
- Ошибки во время диагностики. Не зря ультразвуковое исследование (УЗИ), которое считается «золотым стандартом» обследования пациентов с ХЗВ, называют операторозависимым методом исследования. А.С. Зубарев считает главным фактором для получения объективных данных с помощью УЗИ глубокие знания анатомии венозной системы [28]. На практике главные сложности в диагностике в большинстве случаев возникают при обследовании пациентов с осложненными формами ХЗВ, когда значительно меняется и без того сложная из-за своей вариабельности анатомия венозной системы нижних конечностей.
- Прогрессирование заболевания и неоваскулогенез [156, 213]. Интересно, что ряд авторов считают неоваскулогенез также результатом технических ошибок [156].
- Технические ошибки во время проведения оперативных вмешательств [22], среди которых основные: оставление длинной культи большой подкожной вены (БПВ) и необработанных боковых ветвей, пропуск несостоятельных ПВ [91, 156, 213]. Из всех вышеперечисленных причин данный пункт напрямую зависит от знаний и техники хирурга. Конечно, тему рецидивов и осложнений ХЗВ из-за техники проведения оперативных вмешательств нельзя считать малоизученной. Однако, по мнению К. Хартманна, лучше всего изучен вопрос рецидива при оставлении длинной культи БПВ, об остальных причинах сведений недостаточно [208].
- Одним из основных факторов, способствующих развитию рецидивов варикозной болезни, является недостаточность клапанов глубоких вен [185, 341], а также сложности коррекции глубокого рефлюкса. По данным литературы, за последние годы произошло уменьшение проводимых операций на глубоких венах. Так, в России в 2010 г. было проведено 116 вальвулопластик; в 2012 г. — 95; в 2014 г. — 94; в 2016 г. — 21 [144, 145].