4.1. Введение
4.1.1. Теория механизма развития клапанной недостаточности при варикозной и посттромботической болезнях
Варикозная болезнь — заболевание, главным признаком которого является деформация венозных стволов за счет поражения опорно-сократительных элементов венозной стенки [225, 268, 359, 395]. Ведущим процессом в развитии ВБВНК является прогрессирующий регионарный флебосклероз. Под этим понимается, что склеротические изменения в венозной стенке начинают последовательно формироваться во всех отделах венозной системы, начиная с наиболее трудно дренируемых в ортостазе, т.е. в поверхностной венозной системе. Прогрессирующий характер флебосклероза является важным качественным признаком, и это относится как к объему поражения, так и к степени изменения венозной стенки. Именно эта особенность отличает от изменений, возникающих при возрастной инволюции, которые описываются как равномерное обеднение венозной стенки мышечными и эластическими элементами [225, 341].
Основная находка при инструментальном обследовании пациентов с ВБВНК — наличие патологических токов крови через уровень клапана [37, 39, 64, 65, 67–69, 107, 230, 277, 411, 432, 441]. Интересно, что на сегодняшний день в зарубежной литературе остается открытым вопрос, что появляется первым — несостоятельность клапанов или деформация венозной стенки [260, 407]. Отечественные ученые однозначно отвечают на этот вопрос: пластичность венозных клапанов противоречит возможности изолированного поражения клапанов без изменения венозной стенки [225].
В классических работах Тренделенбурга и Делбе ведущая роль в механизме развития варикозного расширения вен нижних конечностей отводится рефлюксу крови по наружной подвздошной и проксимальному отделу бедренной вены. С учетом данных о распространенности клапанов на этом сегменте, их наиболее постоянной локализацией будет участок БВ ниже устья глубокой вены бедра и на уровне СФС. Однако из-за того, что клапаны глубоких вен будут находиться под защитой мышц бедра, на остиальный клапан СФС будет приходиться основная нагрузка, и он будет иметь наибольший риск развития недостаточности. Однако на современном этапе данный взгляд на патогенез ВБВНК выглядит достаточно упрощенным. Основными компонентами патогенеза ВБВНК являются:
- первичное замедление оттока крови из нижних конечностей в ортостазе;
- локальное расширение венозной стенки на уровне основания клапана, при переходе в положение ортостаза;
- формирование на поверхности эндотелия зон с низкой силой сдвига;
- «относительная» гипоксия в результате венозного стаза или замедления оттока;
- гиперпродукция тканевых вазоактивных регуляторов транскапиллярного обмена (гистамин, серотонин);
- морфологические изменения венозной стенки;
- варикозная деформация венозных стволов;
- формирование клапанной недостаточности;
- возможное развитие тромбоза в варикозно-измененных венах.
Под первичным замедлением венозного оттока из нижних конечностей подразумевается начальное нарушение гемодинамики в связи с действием так называемых производящих этиологических факторов. Под этими факторами в первую очередь понимается специфика профессиональной нагрузки — длительная работа сидя или стоя, с ограниченной подвижностью, а также тяжелая работа с повышением давления в брюшной полости и замедлением кровотока в нижней полой вене [202, 341, 408, 419]. При этом отечественные ученые считают, что значение этих факторов проявляется не столько в создании венозной гипертензии, так как в подобных случаях значительного увеличения венозного давления не происходит, сколько в депонировании дополнительных объемов крови в нижних конечностях и замедлении кровотока [225].
Согласно П.Г. Швальбу, реакция сосудистого русла нижних конечностей на вертикальную позицию характеризуется дилатацией вен [225]. При этом локальное расширение венозной стенки на уровне основания клапана может увеличить физиологический рефлюкс. Эта «утечка» может в свою очередь еще больше расширить вену. F. Calota также считает, что клапанный сегмент больше всего страдает при длительном ортостазе [261]. Геометрия венозного сегмента меняется от эллипса до цилиндрической формы, и при движении к «периферии» створки клапанов образуют наибольшую щель в области комиссур, через которую постепенно все больший объем крови направляется ретроградно. Клапанные комиссуры, отмечает автор, наиболее подвержены риску повреждения от длительного повышения венозного давления. В дальнейшем происходит очевидное увеличение рефлюксной щели, которая становится ограниченной комиссурой клапана, синусом венозной стенки, краниальной поверхностью основания клапана и аксиальной стороной створки. Рефлюкс часто направляется от основания клапана к противоположной стенке вены, что может привести к асимметричному расширению венозной стенки под клапаном. Но F. Calota отмечает, что подобные функциональные поражения клапана являются диспластическими, т.е. на фоне уже имеющихся дефектов в структуре клапана, вызванных врожденными или приобретенными факторами.
В работах А.Н. Веденского отмечено, что длительный рефлюкс способствует морфологическим изменениям венозной стенки [31]. В то же время, по современным представлениям, даже в отсутствии рефлюкса венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига (механического воздействия тока крови — shear stress), что в свою очередь может привести к повреждению гликокаликса, эндотелиальной дисфункции и структурным изменениям венозной стенки [146, 166, 176]. Согласно данным отечественных и зарубежных ученых, дисфункция эндотелия у пациентов с ВБВНК первоначально проявляется на микрососудистом уровне, т.е. на уровне vasa vasorum средней оболочки и адвентиции [224, 331]. При клиническом классе С3 дисфункция эндотелия определяется уже на уровне капиллярного и посткапиллярного русла [224]. В случае же наличия трофических расстройств эндотелиальная дисфункция определяется уже на макроуровне [181]. Возможным вариантом запуска эндотелиальной дисфункции можно считать «относительную» гипоксию в результате первичного замедления оттока крови [322, 329, 331, 336, 469]. Как клеточный ответ на гипоксию в венозной стенке появляются HIF-la- и HIF-2a-белки, которые приводят к ингибированию апоптоза и увеличению дилатации венозной стенки. В состоянии гипоксии клетками эндотелия также выделяется фактор роста эндотелия сосудов, который влияет на пролиферацию эндотелия, повышение проницаемости сосудистой стенки, и его эффекты на уровне vasa vasorum могут приводить к нарушению трофики венозной стенки и развитию морфологических изменений [419]. Кроме того, замедление оттока крови изменяет насыщенность синусов клапанов кислородом, что потенциально может привести к формированию тромбов [362, 419].