Глава 15. Инфекции мочевыводящих путей у пожилых

Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний у человека и широко встречаются как в амбулаторной практике, так и у больных в стационаре.

В структуре госпитальных инфекций на долю инфекций мочевыводящих путей приходится около 20% [1].

С возрастом частота инфекций мочевыводящих путей закономерно увеличивается [2–5]. Этому способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени присутствуют у каждого пожилого человека (табл. 15.1) [2, 6–8].

Таблица 15.1. Патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию инфекций мочевыводящих путей у пожилых

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) могут протекать с преимущественным вовлечением в патологический процесс того или иного органа (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит), или с вовлечением разных органов, или без четких признаков вовлечения в процесс почек и других отделов мочевых путей — в этом случае говорят об инфекции мочевыводящих путей. Данный термин представляется наиболее правильным, так как при любом локальном воспалении в инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит и инфекции МВП могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникать как послеоперационные осложнения. По условиям возникновения заболевания выделяют неосложненные и осложненные инфекции МВП (рис. 15.1) [9–10].

Рис. 15.1. Классификация инфекций мочевыводящих путей

Неосложненные инфекции возникают при отсутствии структурных изменений в почках и МВП у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются у женщин в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника или уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и др.) [9]. У пожилых пациентов инфекции МВП, как правило, относятся к категории осложненных [2, 8].

Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин [2].

Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется [11].

Частота бактериурии увеличивается с возрастом: у молодых женщин ее частота составляет 2–5%, а у женщин старше 65 лет — 5–10%; Для мужчин молодого и среднего возраста бактериурия не характерна, но у лиц старше 65 лет составляет 5% и выше. Наиболее высокая частота бактериурии отмечается у пожилых женщин и мужчин в домах престарелых — соответственно 25–50  и 15–40% [11–14].

Особенности инфекций МВП у больных пожилого возраста обусловлены сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и системы свертывания крови, множеством фоновых заболеваний, которые способствуют развитию мочевых инфекций и их поддерживают. К ним относятся аденома предстательной железы, выпадение половых органов и прямой кишки, сахарный диабет, мочекаменная болезнь. Наряду с этим снижение личной гигиены приводит к колонизации нижних отделов МВП кишечными микроорганизмами. В то же время нередко бактериурия и лейкоцитурия могут быть обусловлены неправильным сбором мочи, что приводит к гипердиагностике инфекций мочевыводящих путей в пожилом возрасте.

Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от фона, на котором развивается эта инфекция. При этом особый отпечаток оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческой (или обусловленной фоновой патологией) кахексии. На фоне кахексии клиническая картина даже гнойного и апостематозного пиелонефрита может быть скудной и проявляться лишь незначительными изменениями в анализах мочи. Заболевание может протекать с появлением характерного интоксикационного синдрома преимущественно с мозговой симптоматикой — внезапной потерей ориентировки в пространстве и во времени, нарушением равновесия, падениями, недержанием кала и мочи. Указанная неспецифическая симптоматика нередко является поводом для обращения за медицинской помощью. Важно помнить о внезапности возникновения этих проявлений и не расценивать их как морантические. Возможно развитие также выраженной и трудно объяснимой анемии. Это направляет обычно диагностический поиск в сторону онкологической патологии. Вместе с тем обострения хронического пиелонефрита у пожилых могут протекать и в классическом варианте с ознобами, болевым синдромом, выраженной лихорадкой и снижением функции почек [6].