К абдоминальным инфекциям относятся заболевания различной этиологии (чаще бактериальной), локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным или распространенным процессом [1].
К ограниченным или локализованным инфекциям относятся:
- острый деструктивный холецистит и холангит;
- абсцесс печени;
- дивертикулит;
- острый деструктивный аппендицит без перитонита.
К распространенным или осложненным инфекциям относятся:
- перитонит;
- интраабдоминальный абсцесс;
- инфицированный панкреонекроз.
Наиболее частой формой абдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; в эту же группу относят и послеоперационный перитонит.
Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом: летальность при перитоните составляет от 3,5% (при проникающих ранениях брюшной полости и раннем оперативном лечении) до 60% при абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью [1–2].
Клинически важной особенностью абдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо- и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Поэтому распространенный перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис [1].
В связи с увеличением доли пожилых людей в экономически развитых странах интраабдоминальные инфекции становятся важной медицинской проблемой в гериатрии. Дивертикулы толстой кишки являются наиболее характерной проблемой стареющего населения земного шара, возникновение которых связывают с возрастными изменениями стенки кишки и низким потреблением клетчатки в цивилизованных странах [2–5]. Частота дивертикулов толстой кишки увеличивается с 5% у 40-летних людей до 65% у лиц пожилого возраста [3]. У 10–25% пациентов, страдающих дивертикулезом, развиваются симптомы дивертикулита [4, 7].
Диагностика абдоминальных инфекций у пожилых представляет определенные сложности в связи с частым малосимптомным течением заболевания; в некоторых случаях наблюдается атипичная симптоматика, которая может проявляться в декомпенсации фоновой патологии, например прогрессировании сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХОБЛ. Иногда первые манифестации интраабдоминальных инфекций характеризуются симптоматикой со стороны ЦНС, нарушением сознания. Часто наблюдаемое отсутствие лихорадки и лейкоцитоза затрудняет диагностику и сопровождается отсрочкой хирургического вмешательства и назначения антибиотиков. В результате летальность при перитоните и абдоминальном сепсисе у пожилых существенно выше по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста [2].
Наиболее частые формы интраабдоминальной патологии приведены в табл. 16.1. Холецистит, дивертикулит, кишечная непроходимость (с перитонитом или без) — наиболее характерные причины интраабдоминальных инфекций в пожилом возрасте. Эти же заболевания были наиболее частыми причинами абдоминального сепсиса в пожилом возрасте (табл. 16.2).
Таблица 16.1. Причины острой патологии брюшной полости у 6317 пациентов моложе 50 лет и 2406 пациентов старше 50 лет [11, в модификации]
| Заболевания | Пациенты ≤50 лет, % | Пациенты >50 лет, % |
| Неспецифические боли в животе | 39,5 | 15,7 |
| Аппендицит | 32,0 | 15,2 |
| Холецистит | 6,3 | 20,9 |
| Кишечная непроходимость | 2,5 | 12,3 |
| Панкреатит | 1,6 | 7,3 |
| Дивертикулит | <0,1 | 5,5 |
| Рак | <0,1 | 4,1 |
| Ишемия кишечника | <0,1 | 2,3 |
Таблица 16.2. Причины абдоминального сепсиса у пациентов различных возрастных групп [8]
| Заболевания | Пациенты >65 лет (%) | Пациенты ≤65 лет (%) |
| Аппендицит | 28 | 61 |
| Дивертикулит | 28 | 6 |
| Холецистит | 12 | 2 |
| Холангит | 12 | 8 |
| Интраабдоминальный абсцесс | 9 | 14 |
| Рак толстой кишки, мезентериальная ишемия | ~11 | ~9 |
Этиология абдоминальных инфекций принципиально не различается в зависимости от первичной локализации инфекционного очага. В большей степени различия в этиологии определяются условием возникновения инфекции — внебольничная или нозокомиальная. Поэтому подходы к антибактериальной терапии будут рассмотрены на примере перитонита.