Часть 3. Дыхательная система

A-а-градиент

A-a-градиент (альвеолярно-артериальный градиент) показывает разницу между давлением кислорода в альвеолах (значение PаO₂, рассчитанное с помощью уравнения альвеолярного газа), и давлением кислорода в артериях (значение PaO₂, измеренное на основании ГСАК). Это, как правило, «визитная карточка» перфузии легких, показывающая, насколько эффективно кислород поступает из вдыхаемого воздуха через легкие в кровь, и помогающая определить причину гипоксии у пациента.

Как это работает

С точки зрения анатомии единственное, что отделяет альвеолярный воздух от неоксигенированной крови, которая превращается в артериальную кровь, это альвеолярно-капиллярная мембрана. Мембрана настолько тонка, что выравнивание кислорода между этим «барьером» происходит очень быстро, и A-a-градиент в норме очень незначителен. Однако если кислород неэффективно передается из альвеол в кровь, это приводит к повышенному A-a-градиенту, что может объясняться следующими причинами.

• Несоответствие вентиляции и перфузии (пневмония, легочная эмболия, ХОБЛ).
• Шунт (отек легких, ОРДС, врожденные пороки сердца).
• Нарушения диффузии (инфильтрация, фиброз легких).

Рис. 3.1. Газообмен в легких. Градиент А-а — это разница в давлении кислорода между альвеолярным пространст­вом и артериальной кровью. (Использовано с разрешения Rhoades R.A. & Bell D.R. (2018). Medical physiology: Principles for clinical medicine (5th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer)

Параметры расчета

Ориентировочная оценка A-a-градиента выполняется по следующей формуле:

(Возраст ÷ 4) + 4.

Нормальный A-a-градиент (при комнатной температуре) составляет 7 мм рт.ст. у молодых и 10–20 мм рт.ст. у взрослых пациентов. Значение очень вариабельно и зависит как от возраста, так и от концентрации FiO₂.

Например:

• A-a-градиент повышается с 5 до 7 мм рт.ст. с каждым повышением FiO₂ на 10%.
• При 100% FiO₂ A-a-градиент может достигать 60–70 мм рт.ст.
• На уровне моря в возрасте старше 60 лет A-a-градиент достигает 17–41 мм рт.ст., а после 80 лет — 25–38 мм рт.ст. (оба сценария связаны со снижением диффузии с возрастом).

Следует отметить, что более сложный расчет может применяться для определения A-a-градиента путем определения PаO₂ (с помощью уравнения альвеолярного газа) и вычитания альвеолярного газа из этого значения. Для более простого решения этой задачи доступно множество приложений как онлайн, так и для мобильных телефонов.

Адаптивный контроль давления

(см. Режимы вентиляции)

Аминофиллин

(см. ниже)

Анатомия дыхательной системы

(см. Анатомия легких)

Анатомия легких

Рис. 3.2. Легкие (вид спереди)

Рис. 3.3. Легкие — вид сбоку

Анионная разница

(см.ниже)

Астма

(см. также Хроническая обструктивная болезнь легких)

Слово «астма» в переводе с греческого означает тяжелое дыхание. Признаками астмы являются наличие вязкой мокроты и обратимая обструкция дыхательных путей. Пациент обезвожен (в связи с тахипноэ), у него наблюдается ослабленное везикулярное дыхание с гиперрасширением грудной клетки и снижением экскурсии грудной клетки. Возникают тяжелая обструкция дыхательных путей и респираторный ацидоз (при менее тяжелых приступах может наблюдаться снижение PCO₂ в связи с гипервентиляцией и респираторным алкалозом).

Астматический статус представляет собой острое осложнение астмы, невосприимчивое к основному лечению бронходилататорами, и является неотложным медицинским состоянием. Может вызвать дыхательную недостаточность, потерю сознания и остановку сердца. Симптомами прогрессирующего заболевания являются чрезмерная одышка, кашель и хрипы. Дыхательные шумы слабые или отсутствуют, пациент не способен разговаривать, наблюдаются цианоз и потливость.

Терапия выбора. Бронходилататоры (ингаляции или через небулайзер), стероиды перорально или в/в, гидратация. Может потребоваться оксигенация с применением ИВЛ. Аминофиллин (aminophylline) применяется редко, но может назначаться при неэффективности другой терапии или если пациент уже принимал его ранее.

Астматический статус

Острое осложнение астмы, невосприимчивое к основному лечению бронходилататорами и вызывающее дыхательную недостаточность, потерю сознания и даже остановку сердца. Считается неотложным медицинским состоянием.

Симптомы включают чрезмерную одышку, беспокойство, тревожность и при достаточном потоке воздуха — кашель и хрипы. Симптомами прогрессирующего заболевания являются слабые дыхательные шумы или их отсутствие, неспособность разговаривать, цианоз и диафорез. Сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), кровоточивость сосудов, воспаление дыхательных путей и выделение слизи — все эти явления могут приводить к обструкции дыхательных путей и в конечном итоге к дыхательной недостаточности.

Лечение включает применение бронходилататоров (в ингаляциях или через небулайзер), глюкокортикоидов, антихолинергетиков, гелиокс-терапию, кетамин, β-агонисты, магния сульфат, гидратацию и оксигенотерапию. Можно рассмотреть целесообразность ИВЛ. Аминофиллин применяется редко, хотя его можно порекомендовать в сочетании с другой терапией.

Ателектаз

Ателектаз означает снижение объема во всех частях легкого. Существует четыре основных типа ателектаза.