Непальпируемый рак молочной железы. общие сведения
Синдром непальпируемого образования в молочной железе занимает особое положение, так как в него объединены клинически скрытые заболевания молочных желез, находящиеся еще на начальных стадиях развития, которые выявляются лишь при проверочных рентгенологических исследованиях.
НРМЖ отражает одну из ранних стадий опухолевого роста и соответствует 25–30 циклам клеточного удвоения. В связи с малыми размерами патологического участка (от 50 микрон до 1,5 см) рак представляет значительные трудности для клинического обнаружения. Это обусловлено многообразием и особенностями его проявлений — узловой формой роста (40,1%), скоплением микрокальцинатов (17,5%), участком локальной тяжистой перестройки структуры (31,2%), раком, сопровождающимся патологической секрецией (6,6%), рентгенонегативным раком (4,6%). Подобное многообразие рентгенологических проявлений рака определяется особенностями его патоморфологической картины (Голов Л.Б., 1986).
При внутрипротоковом раке (без инвазии) обнаруживаются расширенные протоки, заполненные многорядным раковым эпителием, формирующим папилломатозные, криброзные и солидные структуры из раковых клеток (рост вовнутрь). Отмечают некроз в центре, выраженную лимфоидную инфильтрацию ткани вокруг протока. Наиболее часто морфологически и рентгенологически выявляются микрокальцинаты, расположенные как в зоне некроза, так и в строме рядом с протоками.
На маммограмме может обнаруживаться опухолевый узел, имеющий нечеткие контуры за счет расширенных протоков, пораженных раковым процессом, окруженных фиброзом и единичными мелкими кистами.
Начало инвазии при внутрипротоковой карциноме проявляется прорастанием базальной мембраны расширенного протока и почкованием опухоли с образованием солидных структур. Расширение протока сопровождается появлением тяжистых структур в самих протоках и строме, замещающих рыхлый протоковый эпителий. Рентгенологически в этих случаях рак проявляется по-разному: узлом с лучистостью по периферии, с нечеткими контурами и скоплением в нем микрокальцинатов, скоплением микрокальцинатов без узла, перестройкой структуры тканей железы, в виде изменений, выявленных при дуктографии.
Дольковый неинвазивный рак развивается на фоне выраженного фиброза, как бы сдавливающего дольку. Соединительная ткань, врастая в дольку, деформирует ее, разделяя на неравные фрагменты. Лишь единичные дольки разрастаются (рост кнаружи), значительно превышая размер нормальных, остальные дольки атрофированы. Более характерны изменения на клеточном уровне — отмечаются метаплазия и атипия, потеря ориентации клеток. Кальцинаты располагаются в соединительной ткани рядом с очагами долькового рака и в самих очагах между клетками. На рентгенограммах в этих случаях кальцинаты выявляются в виде сгруппированных включений без формирования узла, что дает возможность заподозрить рак. В некоторых случаях на маммограммах выявляются участки перестройки структуры молочной железы с наличием конвергенции окружающих тканей.
Начало инвазии при дольковом раке идет с появления мелких солидных отсевов рядом с раковым очагом и частичным разрушением базальной мембраны тяжами раковых клеток. На рентгенограммах чаще обнаруживается узел с нечеткими контурами, реже — ограниченное скопление микрокальцинатов.
Инвазивный рак при рентгенологическом и морфологическом исследованиях проявляется опухолевым узлом с участками тубулярного строения, переходящими по периферии в скиррозные, солидные и криброзные структуры. При преобладании скиррозных структур обнаруживается один или несколько фиброзных, частично гиалинизированных и малоклеточных центров, не всегда соответствуя геометрическому центру опухоли, но всегда являющихся местом, откуда распространяется к периферии «дорожка» раковых клеток, расположенных в развитой соединительнотканной строме. Соединительная ткань, окружающая опухолевый узел, как бы втягивается к центрам и является морфологическим субстратом для формирования лучистости на маммограммах (спикул длиной до 2 мм). При преобладании солидных структур лучистость обусловливается радиарным расположением тканевых структур (по типу формирования пролиферативных центров Сэмба при мастопатии). При росте опухоли более 1 см в ее гистологической структуре появляется больше солидных участков, скиррозные тяжи теряют четкую радиарность и располагаются пучками, часто хаотично. На периферии ракового комплекса между тяжами раковых клеток либо на малом расстоянии от опухоли возникают очаги пролиферации и/или неинвазивной карциномы, расположенные беспорядочно и окруженные участками фиброза. Это обусловливает неровные полициклические контуры на маммограмме.
Сравнительный анализ рентгенограмм и гистотопограмм при НРМЖ показал, что варианты рентгенологической картины в значительной степени зависят от морфологического строения и характера роста опухоли (Голов Л.Б., 1986). Так, наиболее часто встречающийся симптом лучистости связан с перестройкой соединительной ткани в раковом комплексе и вокруг него. Лучистость при выраженном преобладании солидных структур появляется при их радиарном расположении. Значительное преобладание солидных участков в опухоли обусловливает полицикличность контуров. Рентгенологически слизистый и медуллярный раки представлены опухолевым узлом с четкими контурами, обусловленными экспансивным ростом. Рентгенологическая картина при инвазивном дольковом раке отличается наличием малоинтенсивного, неоднородного узла с нечетко сформированным контуром и множественными спикулообразными выростами.
Выявление доклинических форм рака обеспечивает благоприятный прогноз. Распознавание доброкачественных непальпируемых образований важно для своевременного лечения как профилактики рака.