3.1. Особенности клинического течения туберкулеза при беременности
Влияние беременности на течение туберкулеза. Представления о влиянии беременности на течение туберкулеза менялись на протяжении времени. Так, практически до конца XIX в. считалось, что беременность оказывает благоприятное влияние на течение туберкулеза: в то время полагали, что беременность, которая обладает своего рода коллапсотерапевтическим эффектом, может быть рекомендована женщинам, больным туберкулезом. Подобная практика существовала до начала XX в., когда представления о взаимном влиянии беременности и туберкулеза изменились в противоположную сторону: беременность стали рассматривать как фактор, отягощающий течение туберкулеза.
Влияние туберкулеза на течение беременности. Некоторое время предполагали, что туберкулез не оказывает влияния на течение беременности и частоту акушерских осложнений. Так, в проспективном исследовании S.N. Tripaty (2003), проведенном в Индии, сравнение основной группы из 111 беременных, больных туберкулезом легких, туберкулезом периферических лимфатических узлов, получавших стандартную терапию туберкулеза, с двумя контрольными группами (51 женщина с туберкулезом без беременности и 51 беременная без туберкулеза) не выявило статистических различий по частоте регистрации преждевременных родов, акушерских осложнений, встречаемости низкой массы тела новорожденного, аномалий развития у детей, исходам лечения туберкулеза и частоте развития рецидивов туберкулеза у матерей при длительности наблюдения в течение 5 лет.
Отечественными исследователями (Нестеренко А.В. и др., 2016, 2017) также было показано, что беременность не оказывает негативного влияния на эффективность лечения туберкулеза и частоту регистрации рецидивов в сравнении с небеременными женщинами. Кроме того, в случаях лечения туберкулеза во время беременности дети с признаками недоношенности, задержки внутриутробного развития и врожденными аномалиями рождались не чаще, чем у женщин без туберкулеза.
Однако считается, что акушерские осложнения и негативные последствия для плода не выше, чем в популяции в целом, только в случаях своевременной диагностики и адекватной химиотерапии туберкулеза во время беременности. Поздняя же диагностика туберкулеза у беременной и начало противотуберкулезной терапии позднее 25-й недели беременности чаще приводили к преждевременным родам, малой массе тела новорожденного и увеличению младенческой смертности.
Вместе с тем уже к началу XXI в. стало очевидно, что эпидемия ВИЧ-инфекции с закономерным ростом случаев развития туберкулеза среди беременных, инфицированных ВИЧ, изменит представления о течении и прогнозах беременности у этой категории пациенток.
Влияние ВИЧ-инфекции на беременность и ее исходы. В настоящее время известно, что беременность не способствует прогрессии ВИЧ-инфекции. Некоторое снижение количества CD4-лимфоцитов на поздних сроках беременности может не быть связано с прогрессированием ВИЧ-инфекции, поскольку обусловлено физиологическим увеличением объема крови.
Считается, что наличие неконтролируемой ВИЧ-инфекции оказывает негативное влияние на течение беременности: в отсутствие лечения у ВИЧ-инфицированных беременных при УЗИ чаще определяются нарушения структуры плаценты, признаки хронической гипоксии плода, а у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, чаще регистрировались изменения эхоструктуры и размеров внутренних органов, а также гипоксически-ишемические поражения головного мозга. Кроме того, при неконтролируемой ВИЧ-инфекции в 3 раза чаще встречаются спонтанные аборты и в 2 раза чаще — преждевременные роды и мертворождения; а при патолого-анатомическом исследовании живорожденных, но умерших детей от матерей с ВИЧ-инфекцией определяются изменения со стороны органов иммунитета (лимфатических узлов, селезенки, тимуса), поражения головного мозга по типу ВИЧ-энцефалита и васкулитов.
В настоящее время широкое применение антиретровирусной терапии (АРТ) оказало существенное положительное влияние на течение беременности. В тех случаях, когда беременность развивается на фоне эффективной АРТ, или женщина начинает прием антиретровирусных препаратов с ранних сроков беременности, неблагоприятные исходы регистрируют значительно реже.
Влияние коинфекции (ВИЧ-инфекция и туберкулез) на течение и исходы беременности. К настоящему времени установлено, что беременные с коинфекцией ВИЧ-и/ТБ имеют наихудший прогноз. Основными факторами, влияющими на исход беременности, являются тяжесть и распространенность туберкулеза, наличие его внелегочных локализаций и низкая приверженность к лечению. Еще одним важнейшим обстоятельством выступает срок беременности в момент выявления и диагностики туберкулеза, поскольку поздняя верификация туберкулеза у ВИЧ-инфицированных беременных считается независимым фактором, который увеличивает частоту акушерской патологии почти в 4 раза, а риск преждевременных родов — в 9 раз.
Дальнейшее изучение проблемы показало, что беременные с коинфекцией ВИЧ-и/ТБ в 2,5 раза чаще передают ВИЧ детям, чем ВИЧ-инфицированные, не больные туберкулезом. Кроме того, развитие активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированной беременной способно увеличивать материнскую (в 2–3 раза) и младенческую смертность (в 3–4 раза) по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, не больными туберкулезом. Однако приведенные выше сведения были получены в ходе исследований, проведенных в ЮАР и Индии, и не могут быть напрямую перенесены на популяцию российских женщин, так как уровень оказания медицинской помощи (и прежде всего акушерской) в России отличен от такового в Индии и странах Африки.
По сведениям, полученным в ходе исследований, выполненных в ЮАР и Индии, дети, рожденные от матерей с коинфекцией, чаще имеют низкую массу тел и чаще заболевают туберкулезом в сравнении с младенцами, рожденными от женщин с ВИЧ-инфекцией без признаков активного туберкулеза.