Клиническое наблюдение 1
Больная П., 26 лет, проживала в Уярском районе Красноярского края, поступила в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1 (ККПТД № 1) 25.08.2013 с жалобами на повышение температуры тела до 38 °C, общую слабость, одышку при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой. Установлен диагноз: беременность 27–28 нед, ВИЧ-инфекция стадия 4Б, прогрессирование на фоне АРТ. Сифилис, вторичная стадия, серонегативный период.
Пациентка состояла на учете женской консультации с 11-й недели беременности. В 22–23 нед беременности стали беспокоить субфебрильная температура, одышка при физической нагрузке, слабость, кашель со слизистой мокротой, отсутствие прибавки массы тела. В этот период женщина находилась на стационарном лечении в КГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер» по поводу профилактического курса лечения сифилиса (23–24 нед беременности), далее была выписана на амбулаторный этап лечения. Несмотря на вышеописанные симптомы и информированность специалистов о ВИЧ-статусе, рентгенологическое исследование ОГК не проводилось. Состояние больной ухудшалось: нарастала одышка, усиливался кашель с отделением слизистой мокроты, температура стала фебрильной с ознобами. Обратилась за медицинской помощью в КГБУЗ «Центральная межрайонная больница» г. Уяр 23.08.2013, проведена рентгенография ОГК. В результате обследования выявлен диссеминированный туберкулез легких; после консультации фтизиатра 24.08.2013 больная переведена в ККПТД № 1.
Данные акушерско-гинекологического анамнеза: менархе с 9 лет, цикл регулярный. Первая беременность в 2003 г. закончилась самопроизвольным выкидышем. Последняя менструация — 03.01.2013. Настоящая беременность вторая, желанная.
Данные инфекционного анамнеза: ВИЧ-инфекция у пациентки диагностирована в 2003 г. Путь заражения — парентеральный в связи с употреблением внутривенных психоактивных веществ в период с 2003 по 2013 г.; после того как узнала, что беременна, от наркопотребления отказалась. На учете в КГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом» состояла, наблюдалась и обследовалась нерегулярно. АРТ назначена во время беременности (в 23–24 нед), до этого больная от лечения уклонялась. К моменту госпитализации в ККПТД № 1 получала АРТ в течение месяца по схеме: ламивудин + абакавир (Кивекса♠) и лопинавир + ритонавир (Калетра♠). Контакт с больными туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование легких проходила в 2012 г., патологии в легочной ткани не выявлено. Хронический вирусный гепатит В, сифилис с 2010 г.
Данные объективного обследования: общее состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации и истощения. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет, температура тела 38,0 °C. При аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Артериальное давление (АД) 90/55 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, увеличен за счет беременной матки.
Результаты обследования: SpO2 93%; в клиническом анализе крови от 26.08.2013: гемоглобин — 96 г/л, эритроциты — 3,02×1012/л, лейкоциты — 9,9×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 65 мм/ч. Иммунологический статус от 21.07.2013 — количество СD4-лимфоцитов 443 клетки/мкл (39%). При молекулярно-генетическом исследовании мокроты ДНК МБТ не обнаружена. В трех образцах мокроты кислотоустойчивые микобактерии методом люминесцентной микроскопии не обнаружены.
На обзорной рентгенограмме ОГК от 26.08.2013: по всем легочным полям усиление и обогащение легочного рисунка, на этом фоне множество очагов с перифокальным воспалением.
ЦВКК 26.08.2013 при сопоставлении на основании анамнеза, клинико-рентгенологической картины и данных лабораторного обследования установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне АРТ. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (+). Анемия смешанного генеза, средней степени тяжести. Беременность 27–28 нед. Сифилис, вторичная стадия, серонегативный период. Хронический вирусный гепатит В. До получения теста лекарственной чувствительности больной была назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по IIБ режиму (изониазид, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин, протионамид) (клинические рекомендации того периода). Продолжен прием АРТ.
26.08.2013 врачебным консилиумом принято решение о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери (нарастание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности из-за прогрессирования коинфекции). РНК ВИЧ перед родами — 6050 копий/мл.
27.08.2013 были выполнены нижнесредняя лапаротомия, кесарево сечение по Дерфлеру. На 6-й минуте извлечен живой плод женского пола с обвитием пуповины вокруг шеи, недоношенный, незрелый, массой 790 г, длиной тела 33 см, с задержкой внутриутробного развития. Оценка по шкале Апгар на первой минуте — 4, на 5-й минуте — 6 баллов; ребенок передан неонатологу.
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации. В раннем послеродовом периоде состояние сохранялось тяжелым за счет симптомов интоксикации (фебрильная температура, слабость, головная боль), дыхательной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке).
Через 2 нед после родоразрешения в мокроте от 09.09.2013 методом люминесцентной микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Выполнена КТ ОГК, при которой отмечена отрицательная рентгенологическая динамика в виде нарастания количества очагов, сливающихся в фокусы с формированием полостей распада (рис. 6.1).