Физиологические изменения в организме женщины во время беременности. Во время беременности в организме женщины происходит целый ряд физиологических изменений, которые могут оказывать влияние на течение респираторных инфекций, в том числе гриппа.
На 40–50% происходит увеличение объема циркулирующей крови, что приводит к анемии вследствие гемодилюции. Происходит снижение онкотического давления, развивается незначительная гипертрофия миокарда. Сердечный выброс увеличивается на 30–50%, частота сердечных сокращений увеличивается на 10–20 в минуту, отмечается снижение артериального давления (на 5–10 мм рт.ст. систолического и 10–15 мм рт.ст. диастолического), которое после 24 нед восстанавливается до прежнего уровня, снижается на 20% системное сосудистое сопротивление. За счет снижения резервного объема легких происходит увеличение дыхательного объема легких, снижение функциональной остаточной емкости, общей емкости легких, на 20–40% увеличивается потребление кислорода, развивается хронический компенсированный респираторный алкалоз. При этом жизненная емкость легких и частота дыхания остаются без особых изменений (тахипноэ не является нормальным вариантом беременности). Снижение запаса кислорода у матери делает беременную пациентку более восприимчивой к воздействию респираторных компрометирующих факторов. При патологии материнского организма начинается шунтирование кровотока от матки, которое может произойти еще до обнаружения гемодинамических изменений у матери.
Если происходит снижение артериального давления у матери или снижается оксигенация (pаO2 у матери <60 мм рт.ст.), плацента не в состоянии поддерживать адекватную перфузию или оксигенацию, и плод начинает страдать. Уровень насыщения крови кислородом SpO2 ≤94% у беременной является показанием для начала оксигенотерапии [1, 2].
Еще одна причина тяжелого течения гриппа при беременности связана с высокой потребностью в кислороде организма матери и плода. Поглощение кислорода прогрессивно усиливается во II и в III триместрах беременности. Растущий плод оказывает давление на диафрагму, что делает дыхательные движения затрудненными, особенно при физической нагрузке и движении. Именно поэтому любое снижение функции легких сильно отражается на общем состоянии беременных. Более того, при беременности из-за высокой потребности в кислороде повышена чувствительность к гипоксии. В случае развития гипоксии наблюдается высокий уровень продукции деструктивных активных форм кислорода. Свободные радикалы кислорода понижают способность легких и плаценты к транспорту кислорода, а при развитии гриппа вызывают генерализованную провоспалительную реакцию [3]. Активные формы кислорода являются индукторами транскрипционных факторов, регулирующих активность генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов. На этом фоне возможно развитие нарушений микроциркуляции и свертывания крови, что приводит к таким грозным осложнениям, как тромбоз легочной артерии. Инфекционно-токсические факторы гриппозной инфекции способствуют возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями приводит к различным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода [4].
Особенности иммунной системы беременных, повышающие уязвимость к вирусам гриппа и возбудителям других респираторных инфекций. Во время беременности происходит ряд изменений в иммунной системе организма женщины, которые позволяют матери не отторгать генетически «чужеродные» антигены плода — полуаллогенного трансплантата. Это состояние называют «иммунологическим парадоксом беременности». Общая иммуносупрессия при беременности связана с продуктами и метаболизмом некоторых гормонов: хорионического гонадотропина, прогестерона, альфа-фетопротеина и другими факторами [3]. Под влиянием вирусов гриппа резко снижается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных заболеваний. Считается, что эти изменения в первую очередь влияют на клеточный иммунитет, в то время как гуморальный сохраняется.
Прежде всего происходит уменьшение массы тимуса на фоне гипертрофии селезенки и регионарных по отношению к матке лимфатических узлов. С I триместра начинает расти иммуносупрессивная активность плазмы беременных. Незрелая плацента вырабатывает вещества, блокирующие активность Т-клеточного иммунитета, в том числе процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и комплексом плод–плацента. В эндометрии преобладают цитокины Т-хелперов 2-го класса (Th2), посредством которых вырабатываются антитела, нейтрализующие циркулирующие аллоантигены плода, что способствует нормальному протеканию беременности. Гуморальный иммунитет претерпевает обычно две фазы — повышение в ранние сроки и снижение в более поздние. Между тем, такая перестройка иммунной системы может повысить восприимчивость беременной к внутриклеточным патогенам, включая вирусы гриппа, подвергая женщину более высокому риску осложнений гриппа. Иммунологическая перестройка организма может сохраняться в течение некоторого времени (месяц и более) после окончания беременности (включая потерю беременности) [5].
Течение гриппа у беременных. Восприимчивость к вирусу гриппа нарастает по мере увеличения срока беременности. Известно, что женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к любым, особенно вирусным, инфекциям, а потому более склонны к заболеванию гриппом. В ряде исследований было показано, что во время ежегодных эпидемических вспышек заболеваемость беременных весьма высока. Если во время сезонных подъемов заболеваемость беременных составляла 480–1100 случаев на 10 тыс. населения, то во время пандемий гриппа она увеличивалась до 8360 случаев на 10 тыс. [6].
Особенно велика заболеваемость беременных во время пандемий гриппа. Неблагоприятные исходы беременности были зарегистрированы во время всех предыдущих пандемий гриппа. Так, во время пандемии гриппа 1918 г. среди беременных удивительно часто отмечалось развитие синдрома потери плода (до 5,6%). Похожая картина наблюдалась и в период азиатской пандемии гриппа 1957 г. Кроме того, в этот же период среди новорожденных отмечена высокая частота регистрации дефектов развития ЦНС и других систем органов [7].