Бремя гриппа в педиатрической популяции. Заболеваемость гриппом детей младше 14 лет выше в сравнении со взрослыми вне зависимости от страны проживания [1–4]. Дети являются важным эпидемиологическим звеном распространения инфекции среди детей и взрослых [5, 6]. В зависимости от эпидемиологического сезона около 20–40% педиатрических пациентов ежегодно болеют гриппом.
Было установлено, что ранее существовавший иммунитет к гриппу формирует ответ на последующие гриппозные инфекции и вакцинацию [7]. Иммунный ответ к гриппу вырабатывается уже в первые месяцы жизни, но его недостаточно для предотвращения будущей инфекции антигенно новыми штаммами. Именно поэтому дети младше 5 лет чрезвычайно восприимчивы к гриппу из-за морфофункциональных особенностей, отсутствия приобретенного иммунитета после перенесенных заболеваний или сформированных социальных навыков. И хотя доля положительных тестов на грипп максимальна среди детей 3–5 лет (которые чаще посещают детские коллективы) по сравнению с младенцами [8], проспективные исследования с тестированием всех эпизодов ОРИ демонстрируют более высокую заболеваемость в самой младшей возрастной группе, чем ожидалось [9]. В условиях пандемии, вызванной SARS-CoV-2, дети 5–14 лет оказались возрастной группой, наиболее подверженной риску заражения вирусами гриппа [10]. Дети объединены в образовательные коллективы, где вероятность распространения инфекции выше и чаще регистрируется большое число пострадавших [11]. В семье риск вторичной передачи гриппа другому ребенку вдвое превышает риск его передачи взрослому [5]. Статистические данные о трех пандемиях (гонконгский, азиатский и испанский грипп) подтвердили, что дети были основным источником распространения инфекции среди взрослых [6].
В структуре педиатрических ОРИ доля гриппа сильно варьирует в зависимости от возраста ребенка, страны, климата, сезона года, доминирующего штамма вируса, тяжести заболевания, места лечения, условий исследований и колеблется в широких пределах 3–56% [1, 8, 12, 13], причем грипп А (вне зависимости от эпидемического распространения субтипов) преобладает над гриппом В. По глобальным оценкам, в 2018 г. среди детей было зарегистрировано 109,5 млн случаев заражения гриппом, 10,1 млн случаев инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), связанных с вирусом гриппа, 870 тыс. госпитализаций по этому поводу, 15,3 тыс. внутрибольничных смертей и в целом до 34,8 тыс. случаев смерти от ИНДП, ассоциированных с гриппом [14]. Грипп — важная причина пневмонии, требующей госпитализации, у детей [15]. Бремя гриппа в педиатрической популяции, по-видимому, еще выше оценочного, а затраты общества на лечение педиатрического гриппа сравнимы с затратами в когорте пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями [16].
Дети в 2–3 раза чаще взрослых с сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет обращаются за медицинской помощью по поводу ГПЗ (лихорадка, кашель и/или боль в горле) [16]. Во всех странах большинство (в диапазоне 23–83%) педиатрических обращений с ГПЗ ассоциировано с гриппом. До 18% детей обращаются к врачу по этому поводу [3, 17]. На каждые 100 детей в связи с гриппом приходится 6–15 амбулаторных посещений в год и 3–9 курсов антибиотикотерапии. От 10 до 30% избыточного количества курсов антибиотикотерапии ассоциируется с периодом сезонной циркуляции гриппа [18]. Детей чаще госпитализируют в стационар, и уровень младенческих госпитализаций сравним с таковым у взрослых с коморбидностью высокого риска [18].
Оценка бремени гриппа для системы здравоохранения в различных возрастных категориях детей, вероятно, не лишена некоторой неопределенности из-за условий исследований и существенно варьирует в различные сезоны и год от года. По крайней мере, убедительно было показано, что в странах с низким уровнем дохода большинство госпитализаций и случаев летальности (около 23 и 36%, соответственно) при ИНДП, ассоциированных с гриппом, приходится на детей младше 6 мес [14], тогда как в странах с высоким уровнем дохода количество госпитализаций и случаев больничной летальности были максимальными в возрастной группе 5–9 лет [19]. Полученные оценки, вероятно, можно объяснить различиями охвата иммунизацией или возможностей системы здравоохранения и эпидемиологического надзора за гриппозной инфекцией. Высокая частота обращений и госпитализаций из-за ГПЗ или ИНДП у младенцев может быть связана с субъективными факторами (опасения родителей или врачей из-за высоких рисков быстрого развития осложнений), роль которых в настоящее время объективно не определена.
Грипп В чаще поражает детей школьного возраста [20], и реже, чем грипп А, его диагностируют у госпитализированных [21], на что может повлиять его меньшая распространенность. У детей нередко встречается коинфекция гриппа А и В (по некоторым данным, 14% случаев) [22].
Важной клинической особенностью педиатрического гриппа является вовлеченность в эпидемический процесс здоровых детей. Около 30–50% заболевших, 90% лечившихся амбулаторно, 40–75% госпитализированных и 30% умерших не имели сопутствующих заболеваний [22–26]. Во время пандемического распространения гриппа (антигенно новых штаммов вируса) частота детей без сопутствующих заболеваний среди заболевших и госпитализированных увеличивается [27]. Этот факт подтверждает важную роль предшествующего инфекционного или вакцинального анамнеза, существенно влияющего на возрастную заболеваемость гриппом в педиатрической популяции.
Социальные факторы, такие как доход семьи, братья и сестры, скученность, ранняя социализация, посещение детского коллектива, курение родителей дополнительно предрасполагают детей к заражению гриппом [28].
Клиническая эпидемиология гриппа у детей. Популяционный показатель госпитализаций в определенной мере может отражать степень тяжести инфекционной болезни. Согласно подавляющему большинству исследований, в разных странах в периоде циркуляции сезонного гриппа госпитализируются в основном дети младше 5 лет (примерно 65%) [23, 29, 30], 30% из них — дети младше 2 лет [21]. Однако продолжительность лечения и экономические затраты среди детей старше 2 лет значительно превышают таковые среди детей младше 2 лет [31]. Популяционная тяжесть заболевания у госпитализированных младенцев, по-видимому, менее выражена, чем у школьников. Однако повсеместно принятый подход госпитализировать младенцев с гриппом оправдан в связи с трудностями прогноза. Госпитализация в первые 48 ч от начала болезни [32] может косвенно свидетельствовать о том, что дети раньше обращаются к врачу за медицинской помощью, чем взрослые.