Необходимость издания данного руководства связана с проблемой «потерявшегося больного», ведь даже в научных работах изучают «предмет» или «явление» (прописано в требованиях). Мы продолжаем лечить болезни, а не больного. Недаром в последние годы возобновилась тенденция, присущая русской медицине, — индивидуализация подходов, хотя и озвученная бельгийцем — профессором Жаном-Луи Винсентом. С этой точки зрения наша позиция: «Поклонимся Гансу Селье!».
Стресс — жизнеспасающая реакция. Однако люди, особенно врачи последнего поколения, борются со всем, включая стресс, что не всегда приемлемо (но значительно проще «загнать» в протокол). Нормальная реакция испугавшегося человека — подавить (и убежать). Вот мы и давим: центральную ось кортикотропин-рилизинг-гормон — адренокортикотропный гормон (нейролептиками, глюкокортикоидами и др.), иммунный ответ (иммунодепрессантами), иммунную активацию стресс-системы (антицитокиновыми препаратами), боль (обезболивающими) и так далее (подробно об этом изложено в главах 1, 2, 4 и 8). Однако ведь есть индивидуальная реакция, в данный момент суток (главы 5 и 6), реакция в норме и болезни — «норма патологии» (главы 1 и 3).
Наркоз, или общее обезболивание, аналгоседация, — необходимое зло, направленное на защиту больного. Разве плохи препараты для общей и местной (комбинированной) анестезии — нет, но они все созданы в прошлом столетии. Их опасность состоит в том, что они воздействуют как раз на «центры принятия решений», и вот тут вопрос комбинаций, дозировок имеет подоплеку в виде стадии стресса у пациента (эу-, гипер- или дистресс), времени суток, самого заболевания (главы 4, 7 и 8). Механизм развития анестезии раскрыт: поляризация–деполяризация мембраны, а вот почему и как «совмещается разомкнутая сеть» — до сих пор не понятно, но время играет решающую роль («чтобы концы не подгорели»). Наши усилия направлены на динамически меняющуюся сложную систему, когда ответ организма на вводимые препараты зависит от времени суток, состояния стресс-системы, уровня электролитов, стадии воспаления, кислотно-основного состояния и метаболического статуса (глава 7). А если остановиться и подумать? Ведь действие всех седативных препаратов (ингаляционных и внутривенных) осуществляется через систему гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основную стресс-лимитирующую систему организма. Однако это не все. Например, центральный циркадный генератор расположен в супрахиазматическом ядре гипоталамуса и состоит из 10 000 ГАМК-эргических нейронов. И это необходимо учитывать.
Сложно! Тем не менее поэтому анестезиология не только наука, но и искусство. Предвидеть, предугадать, предупредить и не дать развиться осложнению — все это зависит от образования и опыта анестезиолога. Зачем созданы и внедрены протоколы? Это защита врача и пациента, это азбука или правила дорожного движения. Однако знание правил дорожного движения не освобождает нас от маневров на дороге для исключения аварийных ситуаций. Ведь недаром симуляционные программы для обучения анестезиологов сходны с программами подготовки пилотов для авиации.
Проблема обезболивания — с 2015 г. негласно в мире объявлена пандемия наркозависимости, причем чаще всего ятрогенной. Возможна ли стратегия безопиоидной анестезии (главы 4 и 10)? Безусловно да. Всегда ли? Безусловно нет. Разрабатываются новые стратегии и препараты, направленные на активацию эндогенной системы кортикотропин-рилизинг-гормона (как наиболее физиологичный вариант), вызывающей повышение уровня β-эндорфина. Создан экспериментальный препарат Stressin-1, но это пока эксперимент. Возможны ли другие варианты? Безусловно (глава 8). Это Даларгин♠, кетамин, магний, лидокаин — и все под контролем NOL-технологии (от англ. NOL — nociception level — индекс уровня ноцицепции).
Так плохи ли препараты для общей анестезии? Нет. Виноват человек, его недомыслие (не всегда достаточная образованность — спасибо Болонской системе): обезболивающие препараты он бездумно превратил в наркотик и наркозависимость; решил лечить наркозависимость — перешел в крайность легализации каннабиноидов (еще неизвестно, что хуже); попробовал внедрить нестероидные противовоспалительные средства — получил рост печеночной недостаточности (пересадка) и ту же зависимость (ведь парацетамол проявляет свое действие в центральной нервной системе через каннабиноидные рецепторы); натрия оксибутират и габапентины превратил в «клубный наркотик» и анаболик для «качалок»; дроперидол отправил в «черный ящик». Даже мелатонин как корректор эндогенного мелатонина, по данным JAMA от 27 июля 2022 г., стали использовать бесконтрольно, с огромной долей осложнений (опять жадность фармацевтических компаний) (глава 14). Применение мелатонина как фармакологического агента связано в том числе и с проблемой новой коронавирусной инфекции, поэтому некоторые особенности протекания этой инфекции с позиции нарушения адаптации у взрослых и детей также представлены в руководстве (главы 11–13, 14). Ну и как обойти стороной «болезнь без названия», а именно преэклампсию, ведь рассмотрение этой проблемы с позиции неадекватного адаптационного ответа организма в период беременности тоже заслуживает внимания (глава 15).
Так что, коллеги, приятного прочтения и размышления!
С уважением, коллектив авторов