Глава 1. «Одни рождаются великими, другие достигают величия, к третьим оно приходит»: поклонимся Гансу Селье

1.1. Поклонимся Гансу Селье

Давайте вспомним классику стресс-реакции по Г. Селье.

В конце 40-х годов прошлого столетия Г. Селье (рис. 1.1) установил, что различные по своей природе раздражители (аллергены, яды, шок, острая кровопотеря и т.д.) вызывают одинаковый ответ: гипертрофию надпочечников, инволюцию тимуса и язвы желудочно-кишечного тракта за счет выработки в гипоталамусе рилизинг-фактора адренокортикотропного гормона (АКТГ), стимулирующего секрецию АКТГ в гипофизе, благодаря чему увеличивается секреция кортикостероидов в корковом слое надпочечников. Эта реакция была им впервые описана в 1936 г. и впоследствии получила известность как общий адаптационный синдром (ОАС) или синдром биологического стресса (Селье Г., 1972; 1982). Данный синдром представляет собой неспецифическую защитную реакцию организма на возмущающие факторы и протекает в три стадии: первую — стадию тревоги, вторую — резистентности, третью — истощения (рис. 1.2).

Рис. 1.1. Ганс Селье (1907–1982)

Рис. 1.2. Стадии стресс-реакции по Г. Селье: а — схематическое изображение стадий стресса; б — физиологически опосредованные механизмы стресс-реакции. АКТГ — адренокортикотропный гормон

Стадия тревоги, по Г. Селье, — это соматическое выражение общего «призыва к оружию» защитных сил организма. Однако ни один организм не может постоянно находиться в состоянии тревоги. Если агент настолько силен, что значительное его воздействие становится несовместимым с жизнью, организм погибает еще на стадии тревоги в течение первых часов или дней. Если организм выживает, то наступает стадия резистентности, которая характеризуется гиперсекрецией глюкокортикоидов, усилением в тканях процессов анаболизма (на стадии тревоги регистрируют катаболизм). Если воздействие повреждающего агента продолжается, то организм переходит в третью фазу — стадию истощения.

Таким образом, исходя из адаптационной теории Г. Селье, врач, в том числе и анестезиолог-реаниматолог, должен стремиться к тому, чтобы перевести организм из стадии тревоги в стадию резистентности. Наиболее неблагоприятный симптом стресс-реакции — поражение желудочно-кишечного тракта в виде язв или неспецифического колита. Именно после работ Г. Селье хирурги стали использовать термин «стрессовые» или «стероидные язвы» и понимать, что технически хорошо выполненная операция может вдруг через несколько суток осложниться прободением язвы, что приведет к необходимости повторных оперативных вмешательств. И здесь, теперь тоже стало ясно, огромную роль играет анестезиолог, который должен грамотно обеспечить антистрессорную интраоперационную защиту.

Следует привести и наши многочисленные и многолетние наблюдения за ранеными, которые поступали из зон террористических актов, ограниченных военных конфликтов, спецоперации. Примерно у 30% раненых с относительно нетяжелыми повреждениями различной локализации в ближайшие дни развиваются желудочно-кишечные кровотечения язвенного характера по причине развития стрессовой реакции с массивным выбросом глюкокортикоидов. Причем эти осложнения чаще проявляются у пациентов молодого возраста (18–28 лет) с высокой реактивностью и лабильностью.

За счет каких эндогенных механизмов возможна стадия резистентности? В 80–90-х годах прошлого столетия на основе многочисленных экспериментальных и клинических исследований мы пришли к выводу, что стадию резистентности ОАС формируют нейропептиды (энкефалины и эндорфины) и гормоны эпифиза (мелатонин и серотонин), под влиянием которых «нормализуется» (вырабатывается адекватно необходимый стрессорный ответ) активность оси гипоталамус–гипофиз–надпочечники, других желез внутренней секреции. В этом случае повышается иммунорезистентность организма, нормализуется метаболизм — углеводный, водно-солевой, а также гемопоэз (Слепушкин В.Д., Пашинский В.Г., 1982; Слепушкин В.Д. и др., 1985; 1988; 1990). И теперь, спустя много лет, наши исследования позволяют подтвердить значение энкефалинов, эндорфинов, серотонина, мелатонина в лимитировании стрессовых воздействий или, по Г. Селье, необходимость перевести организм со стадии тревоги на стадию резистентности. Это важно как в анестезиологической, так и в реаниматологической практике, о чем мы говорили ранее (Колесников А.Н. и др., 2020) и будем постоянно говорить в данном руководстве.

Преклоняясь перед гением Г. Селье, хочется довести до сведения молодых, а может быть, и не совсем молодых анестезиологов-реаниматологов, что в 1941 г. он открыл «гормональный наркоз», показав наркотическое действие стероидных гормонов. В 1970-х годах у нас на вооружении был стероидный препарат для проведения внутривенного наркоза Виадрил Г^♠ (Бунятян А.А., 1977), который был хорош как базовый гипнотик и частично анестетик, но его действие после введения последней дозы продолжалось до 60 мин, что было отнесено к отрицательным свойствам. Тем не менее в последние годы вновь активно стали использовать синтетические глюкокортикоиды в качестве адъювантов в различных схемах анестезиологических пособий — от внутривенной до проводниковых анестезий. Хорошо это или плохо? Нужен анализ и синтез.

Соответственно качественно решенные задачи, поставленные перед анестезией, могут значительно расширить границы дозволенности для оперативного вмешательства.