2.1. Физиология ноцицептивной системы
Боль — наиболее частая и сложная по субъективному восприятию жалоба пациента (Кукушкин М.Л., 2011).
В словаре Даля в 1863 г. боль определена как «самое чувство, телесное страдание». С.И. Ожегов в 1949 г. (спустя почти 100 лет) не продвинулся ни на шаг: «Боль — это ощущение страдания». Советский Энциклопедический словарь (1979) дает следующее определение: «Боль — это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний».
В 2010 г. группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли выработала следующее определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» (Кукушкин М.Д., 2011; Овечкин А.М., 2012; Davis K., 2012). Данное определение подразумевает вербальный контакт с пациентом, в то же время отсутствие подобного контакта (пациенты без сознания или с тяжелыми нарушениями интеллекта) не означает, что пациент не испытывает боли и не нуждается в обезболивании (Овечкин А.М., 2012).
В 2020 г. Международная ассоциация по изучению боли дала более лаконичное и точное определение боли: «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с актуальным или потенциальным повреждением ткани, или опыт, напоминающий таковой» (Srinivasa N.R. et al., 2020).
Феномен боли описывают как активацию эндогенной ноцицептивной системы. Ноцицепция — это сигнал о тканевом повреждении, возникающий при раздражении специализированных рецепторов (Грачев В.И. и др., 2019). Другие авторы определяют ноцицепцию как комплексный нейрофизиологический процесс генерации активности периферических эфферентных волокон, индуцированный разнообразными стимулами повреждающей интенсивности, с последующей передачей ноцицептивной информации в спинальные структуры головного мозга (Овечкин А.М., 2012). На наш взгляд, оба определения равнозначны по сути, но второе дает более развернутую картину определения ноцицепции.
Теорию болевого контроля предложили в 1965 г. Melzack и Wall.
Сложный феномен боли содержит четыре компонента: 1) ноцицепция; 2) ощущение боли; 3) страдание; 4) болевое поведение (Грачев В.И. и др., 2019). С нейрофизиологической точки зрения в механизме возникновения ноцицепции выделяют четыре основные стадии (Кукушкин М.Л., 2011; Овечкин А.М., 2012):
- трансдукцию — активацию специализированных нервных окончаний (ноцицепторов), формирование потенциала действия;
- трансмиссию — проведение потока ноцицептивных стимулов из периферических тканей в структуры спинного мозга и далее в супраспинальные центры и кору головного мозга;
- модуляцию — подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, то есть препятствие активации нейронов 2-го порядка;
- перцепцию — кульминацию вышеуказанных процессов, локализацию и осознанное восприятие боли корой головного мозга, формирование эмоционально-аффективного компонента.
Ноцицепторы в условиях повреждения тканей различной этиологии активируются химическими веществами, так называемыми альгогенами, при помощи рецептор-опосредованного механизма (Кукушкин М.Л., 2011). Тканевые альгогены выделяются во внеклеточную среду при повреждении мембран тучных клеток (гистамин), тромбоцитов (серотонин), нейтрофилов (лейкотриены), макрофагов (интерлейкин-1 — IL-1, фактор некроза опухоли альфа — ФНОα), эндотелия (IL-1, ФНОα, эндотелины, простагландины, оксид азота). Другая группа — альгогены плазмы крови (брадикинин, каллидин), которые, поступая из крови в ткани, взаимодействуют с ноцицепторами локально в области повреждения. Третью группу составляют альгогены, образующиеся в периферических окончаниях С-волокон (субстанция Р, нейрокинин А, кокальцигенин).
В ЦНС среди многочисленной группы нейромедиаторов, нейрогормонов и нейромодуляторов, опосредующих проведение ноцицептивных сигналов, наиболее важную роль в активации ноцицептивных нейронов играют возбуждающие аминокислоты: глутамат, аспартат, субстанция Р, нейрокинин А и кокальцигенин. Глутамат и аспартат взаимодействуют с несколькими типами глутаматных рецепторов — NMDA и AMPA (ионотропные рецепторы глутамата — от англ. α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) (Карпов И.А., Овечкин А.М., 2005; Кукушкин М.Л., 2011). Большое значение в активации ноцицептивных нейронов придают оксиду азота (NO) — внесинаптическому медиатору, свободно проникающему через клеточную мембрану. Оксид азота образуется в нейронах из L-аргинина при NMDA-индуцируемом возбуждении в результате активации нейрональной NO-синтетазы. Считается, что оксид азота, выделяясь из нейронов задних рогов, взаимодействует с центральными терминалями С-ноцицепторов и усиливает выброс из них глутамата и нейрокининов (Кукушкин М.Л., 2011).
Фармакология ноцицепции с целью ослабления или подавления чувства боли представлена препаратами и методиками, которые могли бы воздействовать на четыре стадии формирования болевого импульса (Зайцев А.Ю. и др., 2009):
- влияние на трансдукцию — местные анестетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы протеолиза (апротинин, транексамовая кислота), препараты, вызывающие истощение субстанции Р при местной аппликации (препарат перца кайена);
- влияние на трансмиссию — регионарные блокады нервов, нервных сплетений — субарахноидальная (спинальная) и эпидуральная аналгезия;
- влияние на модуляцию — опиоиды, блокаторы NMDA-рецепторов (кетамин), блокаторы кальциевых каналов, которые могут использоваться для усиления или достижения анальгетического эффекта;
- влияние на перцепцию — опиоиды, барбитураты, пропофол (только устраняют непосредственное восприятие боли), бензодиазепины (повышают порог восприятия боли), нейролептики, антидепрессанты, ингаляционные парообразующие анестетики.