Глава 4. «Когда о худшем слышать не хотите — оно на вас обрушится неслышно»: препараты для общей анестезии

4.1. Зачем анестезиолог «ждет слезу»: вегетативная дисфункция и стратегия выбора препарата для общей анестезии

В данной главе мы порассуждаем о препаратах для общей анестезии.

Большинству анестезиологов известна поговорка: «Больной плачет — анестезиолог радуется!» Многие анестезиологи, особенно со стажем работы 25+, невзирая на контроль глубины анестезии при помощи NOL-технологии (рис. 4.1), глубины сна BIS-монитором (табл. 4.1, рис. 4.2) и нейромышечный мониторинг (рис. 4.3), все равно (по привычке) приподнимают веко пациента и смотрят на зрачок.

Рис. 4.1. Оценка боли интраоперационно. Монитор NOL-Technology, значение 6 на мониторе указывает на хорошую степень обезболивания

Таблица 4.1. Шкала биспектрального мониторинга

Рис.  4.2. Оценка глубины седации при помощи биспектрального мониторинга

Рис. 4.3. Нейромышечный мониторинг

Метод определения индекса аналгезии-ноцицепции посредствам NOL-технологии основан на интегральной оценке нескольких параметров: температуры тела, гальванической кожной реакции, акцелометрии, фотоплетизмографии, которые изменяются под влиянием симпатической нервной системы. Все показатели снимаются с одного пальчикового датчика и выводятся на монитор в виде цифровых результатов: от 0 до 25 — хорошее обезболивание, более 25 — боль, в связи с которой необходимо введение анальгетиков, более 50 — сильная боль, ближе к 100 — нестерпимая боль.

Степень миорелаксации оценивают при помощи приборов TOF-Watch-5. При значениях 5–10% может быть проведена интубация трахеи, 0–20% — живот расслаблен, 75% — пациент не может поднять голову, 90% — пациент может удерживать голову в течение 3 с, а сила вдоха составляет 70% нормальной, 100% — пациент удерживает голову в течение 5 с, кашляет, высовывает язык, нормально дышит.

Оказалось, что мы это делаем не в память о традициях мониторинга, когда его еще не было, а оцениваем степень вегетативной реакции пациента (сами того не зная). При подготовке руководства обратила на себя внимание статья L. Shao и соавт. в журнале BMC Anesthesiology (2022) «Pupil maximum constriction velocity predicts post-induction hypotension in patients with lower ASA status: a prospective observational study». В статье идет речь о динамической пупиллометрии — это недавно разработанный инструмент автономного тестирования, который в настоящее время используют для определения связи между зрачком и конечными точками в анестезиологии. К ним относятся оценка ноцицепции во время общей анестезии, количественная оценка опиоидных эффектов и мониторинг функции ствола мозга после остановки сердца и черепно-мозговой травмы. Параметры зрачкового светового рефлекса связаны с вариабельностью сердечного ритма пациента. В то же время в 2019 г. Рехэй Миядзаки сообщил, что максимальный диаметр зрачка положительно коррелирует с частотой интраоперационной гипотензии у пациентов со статусом ASA I–II (American Society of Anesthesiologists — Американское общество анестезиологов) (Miya­zaki R. et al., 2019). В свете упомянутых выше результатов была выдвинута гипотеза о том, что предоперационные изменения световых реакций зрачков могут выступать в качестве обоснованного предиктора интраоперационного снижения давления.

Интраоперационная гипотензия часто встречается при общей анестезии. Она связана с повышенным риском послеоперационных осложнений, включая острое повреждение почек, сердечную недостаточность и инсульт. Такая гипотензия может развиваться в разное время в контексте анестезии с помощью ряда механизмов, при этом постиндукционная гипотензия — особенно распространенная форма этого состояния, возникающая в промежутке между индукцией анестезии и началом хирургической стимуляции. Считается, что развитие осложнения вызвано опосредованным анестезией торможением кровообращения и отсутствием стимуляции в период индукции анестезии.

Пациенты с вегетативной дисфункцией и небольшим объемом крови более склонны к развитию постиндукционной гипотензии. Объем крови можно оценить с помощью ультразвукового исследования диаметра нижней полой вены или подключичной вены и связанных с ними индексов свертываемости, что обеспечивает точные и быстрые средства оценки риска постиндукционной гипотензии. Однако взаимосвязь вегетативной дисфункции и постиндукционной гипотензии недостаточно изучена, при этом вариабельность сердечного ритма остается единственным общепринятым подходом к изучению функции вегетативных нервов у пациентов. По результатам этого исследования тестирование параметров зрачкового светового рефлекса перед индукцией общей анестезии может помочь в выявлении пациентов с повышенным риском развития постиндукционной гипотензии.

Было обнаружено, что максимальная скорость сужения зрачка обладает большей прогностической ценностью и слабо связана с уменьшением среднего артериального давления (АД). Более высокие значения скорости зрачкового светового рефлекса у пациентов с нормальной вегетативной функцией могут соответствовать большей степени вегетативной регуляции. Скорость сужения зрачка была выше у пациентов с нормальной функцией вегетативной нервной системы по сравнению с пациентами с нарушенной функцией. Лучшая функция вегетативной нервной системы может обеспечить надлежащую регуляцию гемодинамики у пациентов после начала анестезии, тем самым предотвращая постиндукционную гипотензию. В условиях освещения размер зрачка в состоянии покоя находится под контролем симпатической и парасимпатической нервной системы, причем парасимпатическая система выступает основным регулятором скорости и величины сужения зрачка при световой стимуляции. Когда такая стимуляция прекращается, расширение зрачка регулируют центральная и периферическая симпатическая нервные системы. В то время как прямое наблюдение за зрачком и выделением слезы может дать только качественные результаты в отношении чувствительности/нечувствительности и наличия или отсутствия реакции на раздражители, инфракрасная видеокамера со зрачком в паре с компьютером с соответствующим аналитическим программным обеспечением позволяют быстро и объективно определить количественные параметры. Так что связь анестезии с вегетативной нервной системой и вегетативными коррелятами боли не дань традициям, а недооцененный в свое время механизм оценки именно адекватности (а не глубины) общей анестезии.