7.1. Особенности действия препаратов для общей анестезии
Мы решили данную главу построить несколько нетрадиционно (в хорошем смысле этого слова). Практикующему врачу, молодому врачу зачастую не хватает времени прочесть так называемый long read (или «много букв — мы такое не читаем»), поэтому начнем с выводов и некоторых рекомендаций, полученных нами в многолетних клинических исследованиях, а тех, кого заинтересует процесс получения результатов, ждет увлекательное, но длительное чтение. Для чего мы публикуем эти научные данные? Хотя бы для того, чтобы молодым исследователям было от чего отталкиваться, если вдруг возникнет желание разбираться в особенностях действия/взаимодействия препаратов для общей анестезии. Мы, например, не нашли в доступной литературе достаточных данных об особенностях изменения показателей ЭЭГ, транскраниальной допплерографии (ТКДГ), BIS, мелатонина, центральной гемодинамики, кислородного обмена головного мозга и тканей у пациентов с различной патологией (как правило, в критическом состоянии) под воздействием препаратов для общей анестезии. Ведь не у всех есть возможность использовать интраоперационно ЭЭГ или ТКДГ, а вот BIS и SpO2 (насыщение гемоглобином артериальной крови) нетрудно вычислить практически всегда. Данные, которые можно получить с помощью BIS-мониторинга, кроме глубины седации, представлены ниже.
1. Разобщение ритмов ЭЭГ следует считать единым признаком восстановления сознания после седации любым препаратом. Выявлены особенности, определяющие механизм влияния препаратов для седации на ЭЭГ-волны и связь с внутримозговым кровотоком. Впервые экспериментально и клинически доказана корреляция BIS и показателей ЭЭГ, ТКДГ.
Тиопентал натрия влияет на структуры лимбического, диэнцефального, среднемозгового уровня неспецифической регуляции.
Пропофол воздействует на уровень подкорковых — диэнцефальных, таламических систем.
Мидазолам проявляет свою активность на уровне ретикулярной формации ствола мозга.
Дексмедетомидин активирует структуры, продуцирующие δ-, θ-, α1-, β1- ритмы, а именно ретикулярной формации верхнестволового уровня, диэнцефальных систем, неспецифических ядер таламуса, базальных ганглиев.
2. Влияние препаратов для общей анестезии на внутримозговой кровоток по данным ТКДГ:
- тиопентал натрия связан с минимальным уровнем кровенаполнения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, вазоспазмом в каротидном бассейне;
- пропофол не воздействует на ауторегуляцию кровотока;
- мидазолам вызывает снижение систолической скорости кровотока и появление признаков циркуляторного сопротивления, легкой асимметрии кровотока за счет снижения левосторонних показателей кровенаполнения в каротидном и, прежде всего, вертебробазилярном бассейнах);
- дексмедетомидин приводит к кратковременному увеличению ЧСС и скорости кровотока в каротидном бассейне с умеренным замедлением кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне (ВББ).
3. BIS характеризуется следующими особенностями.
- Умеренно прямо коррелирует с показателем θ-ритма, что отражает высокий уровень «седативного» влияния тиопентала натрия на структуры лимбического, диэнцефального, среднемозгового уровня неспецифической регуляции — зоны функционирования так называемых центров бодрствования, активно задействованных в формировании «нормальной» картины физиологического сна. Показатели BIS в случае применения в качестве седативного препарата тиопентала натрия достаточно точно описывают функциональное состояние ЦНС, как корковых, так и подкорковых систем, и особенности интракраниального кровотока.
- В случае применения в качестве седативного препарата пропофола достаточно точно отражает осуществление его фармакологического эффекта преимущественно на уровне подкорковых — диэнцефальных, таламических систем. Седативный эффект пропофола обеспечивают преимущественно диэнцефальные и таламические взаимодействия. По данным BIS-мониторинга нельзя определить, как пропофола влияет на ауторегуляцию кровотока. Об этом свидетельствуют слабые прямые или обратные связи между параметрами BIS и показателями ТКДГ.
- При инфузии мидазолама значения BIS умеренно обратно коррелируют с показателем δ-ритма. Выявлены также умеренные обратные корреляционные связи показателей BIS и межполушарной когерентности (МПКГ) в симметричных затылочных отделах и в α-диапазоне, что отражает высокий уровень «седативного» влияния мидазолама только на уровне неспецифической регуляции ретикулярной формации ствола. Обнаружены выраженные зависимости между изменениями показателей BIS и интрацеребрального кровотока по данным ультразвуковой ТКДГ. В отличие от тиопентала натрия, в ответ на введение мидазолама увеличивалась ЧСС, снижалась систолическая скорость кровотока и отмечались признаки циркуляторного сопротивления, легкая асимметрия кровотока за счет снижения левосторонних показателей кровенаполнения как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне. Выявлены высокие обратные корреляционные связи между показателями BIS и ЧСС, коэффициента асимметрии кровенаполнения по среднемозговой артерии (СМА), высокие прямые корреляционные зависимости между показателями BIS и индекса пульсации в левой СМА, систолической скорости кровотока в левой позвоночной артерии, индекса пульсации в бассейнах левой и правой позвоночных артериях. Таким образом, показатели BIS в случае применения в качестве седативного препарата мидазолама достаточно точно описывают функциональное состояние ЦНС на уровне подкорковых систем, а именно ретикулярной формации ствола мозга, в особенности интракраниального кровотока преимущественно в ВББ. Седация в данном случае обеспечивается за счет снижения активности верхнестволового уровня неспецифической регуляции ЦНС, в том числе падения скорости кровенаполнения в ВББ (интрацеребральный гемодинамический эффект препарата).
- Дексмедетомидин в терапевтических дозах (в форме инфузии) приводит к снижению систолического и диастолического АД, при этом показатели центрального венозного давления, среднего давления в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии и расчетное сосудистое сопротивление не изменялись. Однако при резком увеличении концентрации дексмедетомидина в крови (например, в результате болюсного введения) или при инфузии с высокой скоростью, напротив, АД повышалось, что объясняется преимущественным воздействием препарата не на центральные, а на периферические адренорецепторы в сосудах. При этом дексмедетомидин вызывал развитие дозозависимой брадикардии. Представлены отдельные наблюдения асистолии, развивающейся на фоне инфузии этого препарата. Однако, следует подчеркнуть, что в терапевтических дозах, при отсутствии тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, снижение АД не превышает 10–15%, а брадикардия не достигает клинически значимых показателей — менее 50 уд/мин. Значения BIS умеренно прямо коррелировали с показателем относительной спектр-мощности β2-ритма, что отражает высокий уровень «седативного» влияния дексмедетомидина (по данным BIS-анализа) на кору больших полушарий. Прослежены высокие обратные корреляции показателей BIS и относительной спектральной мощности (ОСМ) в δ-, α- и α1-диапазонах в окципитальной области коры, что свидетельствовало о высоком уровне «седативного» влияния дексмедетомидина (по данным BIS-анализа) на активность ретикулярной формации ствола и таламического уровня неспецифической регуляции. В случае применения в качестве седативного препарата дексмедетомидина показатели BIS высоко прямо коррелировали с показателями ТКДГ, а именно с систолической скоростью кровотока слева в СМА, высоко обратно — с параметрами индекса пульсации в бассейне левой СМА и правой СМА и показателем асимметрии кровенаполнения в каротидных бассейнах. Связи с показателями кровенаполнения в ВББ не зафиксировано. Это можно расценить как достаточно выраженное воздействие гемодинамических изменений под влиянием дексмедетомидина на показатели BIS-мониторинга.