8.1. «Боль — это ощущение страдания»
Боль — наиболее частая и сложная по субъективному восприятию жалоба. В разное время давали различные определения боли, хотя в основе всех лежит общий смысл — страдание. В словаре Даля (1863) боль определена как «самое чувство, телесное страдание». С.И. Ожегов в 1949 г. (спустя почти 100 лет) не продвинулся ни на шаг, сформулировав, что «боль — это ощущение страдания». В Советском Энциклопедическом словаре (1979) приведено следующее определение: «Боль — это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний».
В 2010 г. группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP) выработала такое определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» (Кукушкин М.Л., 2010; Овечкин А.М., 2019). Данная формулировка подразумевает вербальный контакт с пациентом, в то же время отсутствие подобного контакта (пациенты без сознания или с тяжелыми нарушениями интеллекта) не означает, что пациент не испытывает боли и не нуждается в обезболивании (Овечкин А.М., 2019).
В 2020 г. Международная ассоциация по изучению боли дала более лаконичное и точное определение: «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с актуальным или потенциальным повреждением ткани, или опыт, напоминающий таковой» (Srinivasa N.R. et al., 2020). Несколько другой перевод приведен в работе K. Divya (2020): «Неприятное чувствительное или эмоциональное определение, ассоциируемое с действительным или возможным повреждением тканей или описанием такого повреждения».
Актуальность борьбы с болью подтверждается тем, что Международная ассоциация по изучению боли объявила 2017 г. «Глобальным годом против боли после операций». Эта проблема включает как интраоперационную, так и послеоперационную боль. В декларации определена актуальность любых исследований, направленных на изучение боли (Lavandhomme P., Steyaert A., 2017). Боль рассматривают как глобальную эпидемию, для противодействия которой необходима специальная международная миссия по освобождению от боли (Hurley R., 2017). Важно обеспечить полноценное обезболивание пациента в интраоперационном периоде, чтобы предотвратить развитие синдрома хронической послеоперационной боли, особенно невропатической (Beloeil H. et al., 2017; Lavandhomme Р., Steyaert A., 2017). Ни концепция сбалансированной анестезии, сформулированная J.S. Lundy в 1926 г. (Ellis T.A. et al., 2004), ни мультимодальная аналгезия, предложенная Kehlet и Dahl в 1993 г., не решили задачу устранения в полной мере интраоперационной боли и уменьшения послеоперационного болевого синдрома (Shim J.H., 2009). В дискуссионных работах превалирует мнение, что ни сейчас, ни в ближайшее время невозможно будет отказаться от опиоидов, но следует проводить исследования, направленные на оптимизацию обезболивания с уменьшением использования этих препаратов (Lirk P., Rathmell J., 2019; Lavandhomme P., 2017; Yeyckemans F., 2019).
Концептуальный фундамент возможного уменьшения болевого синдрома составляет учение о наличии двух систем: ноцицептивной и антиноцицептивной.
Пока антиноцицептивная система функционирует в достаточной мере, боль может не развиваться даже при повреждении. Один из важнейших механизмов антиноцицепции — гуморальный путь, то есть образование веществ, блокирующих передачу болевых импульсов и таким образом уменьшающих болевые ощущения (Овсянников В.Г. и др., 2015).
К настоящему времени в литературе достаточно полно раскрыта суть функционирования ноцицептивной и антиноцицептивной систем в организме человека и животных как эволюционно запрограммированного фактора приспособления организма к окружающей среде (Кукушкин М.Л., 2011; Овечкин А.М., 2012; Овсянников В.Г. и др., 2014).
В механизмах развития аналгезии при активации антиноцицептивных структур наибольшее значение придают: 1) опиоидергической; 2) серотонинергической; 3) норадренергической; 4) каннабиноидной системам мозга (Кукушкин М.Л., 2011; Правдивцев и др., 2003; Овсянников В.Г. и др., 2015). Исходя из этого, концептуально можно определить возможность использования компонентов антиноцицептивной системы в качестве адъювантов с целью уменьшения назначения опиоидов. Впервые это направление в анестезиологии было представлено в работах В.Л. Ваневского (1988), а затем В.Д. Слепушкина и соавт. (1993).
В отечественных клинических рекомендациях по послеоперационному обезболиванию (Овечкин А.М. и др., 2019) постулируется возможность дополнительного назначения адъювантных препаратов и нефармакологических методов послеоперационного обезболивания для снижения применения опиоидов. К таковым, с нашей точки зрения, могут относиться компоненты антиноцицептивной системы.
Согласно этой концепции мы построили наше исследование на возможности практического использования отдельных компонентов антиноцицептивной системы в качестве адъювантов при интраоперационном и послеоперационном обезболивании. Выбраны такие компоненты антиноцицептивной системы, которые можно определить в организме пациентов, в частности в крови, и применить в виде фармакологических препаратов.