12.1. А если наркоз? У страха глаза велики!
В то время как эпидемия COVID-19 продолжает распространяться по всему миру и некоторые страны уже сталкиваются с третьей или четвертой волной, все большему количеству пациентов потребуется анестезия при положительном результате на SARS-CoV-2 для проведения экстренных или запланированных процедур, которые нельзя откладывать. В результате многие лица, осуществляющие помощь в ОРИТ, будут участвовать в периоперационном ведении пациентов с SARS-CoV-2. И хорошо, если так, потому что те, кто уже встречался с такими пациентами, уже знакомы с особенностями стрессового ответа у них (см. ниже в главе). Гораздо хуже, когда анестезиологи «живут отдельно», и вот тогда начинается паника.
Однако общая анестезия, особенно когда она связана с интубацией и ИВЛ, представляет собой ситуацию, которая сама по себе сопряжена с риском послеоперационных легочных осложнений (Mazo V. еt al., 2014). Этот риск необходимо учитывать в контексте нынешней пандемии. Действительно, SARS-CoV-2 вызывает интенсивную системную воспалительную реакцию (Huang C. еt al., 2020) с преимущественным легочным тропизмом (Zhou F. еt al., 2020), поэтому легочная уязвимость SARS-CoV-2-позитивных пациентов, вероятно, серьезно повлияет на послеоперационные исходы, особенно на ранние легочные осложнения (Lei S. еt al., 2020).
Когда разразилась пандемия, меры по сдерживанию привели к прекращению всей плановой оперативной деятельности больниц, в то время как резкий рост количества пациентов ОРИТ привел к немедленному переводу медицинского и среднего медицинского персонала операционных во вновь открытые отделения интенсивной терапии. Хотя четвертый или даже пятый пик в настоящее время реальность во многих странах и хотя хирургическую деятельность необходимо поддерживать и защищать, насколько это возможно, возникает несколько проблем. Одна из них — необходимость определения структурированных путей оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, которым требуется общая анестезия во время или после появления симптомов. Для того чтобы ответить на этот вопрос, заинтересованные стороны должны для каждого пациента сформировать, с одной стороны, точное представление о соотношении риска и пользы, потенциального риска легочных осложнений, а с другой стороны, риска отсрочки онкологических, сосудистых, сердечных или нейрохирургических процедур с последующим ухудшением состояния (Woolf S.H. еt al., 2020). Это позволит врачам принимать обоснованные решения и правдиво информировать пациентов, а также прогнозировать необходимые ресурсы для оптимального ухода за своими больными. В литературе доступно несколько публикаций, в которых подробно описано периоперационное ведение пациентов с COVID-19, но в основном они посвящены хирургическому лечению и его результатам или включают небольшую группу пациентов (Carrier F.M. еt al., 2021).
Несмотря на количество пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, по-прежнему данные об их периоперационном ведении ограничены, особенно об ИВЛ и послеоперационном риске осложнений. Однако эта информация будет важна, когда пандемия ударит снова и приведет к тому, что все большему числу пациентов потребуется анестезия для экстренных или запланированных процедур.
Не выявлено повышенного риска серьезных респираторных осложнений среди SARS-CoV-2-позитивных пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным. Одним из объяснений может быть то, что у пациентов с низкой гипоксемией [медиана SpO2/FiO2 (фракция кислорода в дыхательной смеси) составляет 440] послеоперационный риск легочных осложнений сильно зависит от предоперационного состояния (оценка по системам ASA-PS, ARISCAT и SOFA) и хирургического риска (неотложная хирургия, стратификация риска хирургического вмешательства, продолжительность процедуры), что затрудняет выделение эффекта SARS-CoV-2.
Опубликовано несколько исследований, посвященных хирургическим пациентам с SARS-CoV-2, и в большинстве из них выявлено значительное увеличение послеоперационных осложнений. В одной из первых опубликованных хирургических когорт S. Lei и соавт. изучали 34 пациентов, которые перенесли плановую операцию и у которых симптомы развились только после операции. В популяции, в которую входили в основном пациенты с высоким хирургическим риском, несмотря на отсутствие симптомов до операции, 44,1% из них в послеоперационном периоде потребовалась интенсивная терапия, а смертность составила 20,5%.
Недавно опубликованное исследование случай–контроль с участием 41 пациента, инфицированного SARS-CoV-2, показало, что эти больные подвергаются более высокому риску смертности, респираторных осложнений или тромбоза при сопоставлении с пациентами, не инфицированными SARS-CoV-2, но с широким доверительным интервалом, предполагающим важную гетерогенность. В наиболее серьезном исследовании с включением 1128 пациентов 30-дневная смертность зафиксирована в 23,8% случаев при наличии таких факторов риска, как мужской пол и возраст старше 70 лет, оценка по шкале ASA-PS 3 балла и более и экстренная серьезная операция. Однако отсутствовала контрольная группа, поэтому не сравнивали пациентов с COVID-19 и без этого заболевания. Все исследования проводили с хирургической точки зрения, с минимальной информацией о параметрах периоперационной вентиляции, которые, однако, выступают сильными факторами, определяющими послеоперационные легочные исходы.
Когда разразилась эпидемия, были созданы рекомендации по периоперационному ведению SARS-CoV-2-позитивных пациентов (Velly L. еt al., 2020), которые подразумевали быструю последовательную индукцию и использование видеоларингоскопии. Анестезиологи должны быть хорошо осведомлены о важности параметров периоперационной защитной вентиляции: средний дыхательный объем составляет 6 мл/кг идеальной массы тела и среднее положительное давление в конце выдоха — 6 см рт.ст.