14.1. Адаптационная медицина
Адаптационная медицина — современное направление, основанное на учении о стрессе, цель которого заключается в формировании состояния повышенной сопротивляемости организма независимо от действующего вредного фактора — физического, химического, биологического или социального. Все эти факторы в полной мере встречаются у больных в критических состояниях.
Воздействие повреждающих факторов любого генеза в организме больного вызывает адаптивный иммунный, воспалительный, гормональный и метаболический ответ. При этом включается множество механизмов, в том числе эндотелиальная и микроваскулярная дисфункция, иммунная и вегетативная дерегуляция, перепрограммирование клеточного метаболизма вплоть до гибели клеток (митохондриальная дисфункция, ферроптоз, апоптоз и др.), которые могут развиваться в виде двух диаметрально противоположных сценариев — адаптации и дезадаптации.
Были идентифицированы множественные формы перекрестных повреждений органов, что помогает объяснить дисфункцию многих органов у больных в критических состояниях. Как адаптивные, так и патогенные реакции приводят к инициации и прогрессированию снижения функции органов. Вместе с тем эта предполагаемая недостаточность органов, как указывает M. Singer (2004), может быть потенциально защитным механизмом, потому что сниженный клеточный метаболизм может увеличить шансы на выживание клеток и, следовательно, органов на фоне их повреждения.
Принципы интенсивной терапии должны учитывать особенности развертывания типовых патологических процессов и ОАС в целом, вытекать из современных представлений о формировании стресс-реакции организма на повреждение, в соответствии с которыми исход любого процесса, острого или хронического, определяется взаимодействием двух составляющих: выраженностью агрессии, с одной стороны, и состоятельностью защитно-компенсаторных механизмов — с другой. При прогрессировании процесса дезадаптации, если резервы организма истощены и дисфункция органов переходит в недостаточность, а затем и несостоятельность, возникает необходимость в протезировании органов и поддержании эндогенных функциональных систем, что представляет достаточно сложную задачу. Причем делать это нужно очень аккуратно, чтобы сохранить способность организма к мобилизации своих собственных ресурсов. В настоящее время рассматривается множество принципов лечения в медицине, в том числе и интенсивной терапии, направленных на активацию адаптационных механизмов. К ним относятся и гипокситерапия («гипоксические тренировки»), и принцип «допустимой гипотензии», и «ограничительная» гемостатическая поддержка и др.
Адекватная фармакотерапия пациентов в критическом состоянии — сложная задача для многих клиницистов. Многочисленные патофизиологические изменения, развивающиеся в большинстве случаев, предполагают применение комплексных терапевтических стратегий, включающих множество методов интенсивной терапии (гемодинамическая и волемическая поддержка, ИВЛ, заместительная почечная терапия и др.), которые влияют на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Более того, поскольку интенсивная терапия часто включает использование нескольких препаратов, возрастает риск лекарственного взаимодействия, а наличие органной дисфункции, например почечной или печеночной, определяет необходимость коррекции в назначении лекарственных препаратов и выборе их дозы.
В связи с этим важно не только понимание механизмов развития патологического состояния у пациентов, но и глубокое знание клинической фармакологии всех групп применяемых препаратов, что позволяет клиницистам максимально эффективно использовать эти препараты для достижения желаемого клинического эффекта, сводя к минимуму риск токсических эффектов, дополнительного агрессивного повреждения организма пациентов и прогрессирования дезадаптационного процесса.