15.1. Без названия...
При подготовке руководства вспомнились наши работы 20-летней давности. Стало понятно, с чего все началось. Наверное, одно из самых непонятных и крайне неприятных осложнений беременности — это преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром (полный, неполный и т.д.). Почему назвали раздел «Без названия»? Да потому, что уже все сбились со счета при перечислении названий данного заболевания: ранее патологию называли ОПГ-гестозом, «гестозом», а сейчас актуальны термины преэклампсия и эклампсия. Это говорит о «коварстве» и, наверное, роли адаптации организма женщины к беременности (или, как говаривали старые гинекологи: «Беременность — тест на здоровье женщины»). Безусловно, генетическая запрограммированность (см. ниже), безусловно, соматический фон, но, опять-таки, индивидуальный ответ стресс-системы значим и для данной патологии.
Исходя из этого постулата, наверное, самое действенное, что было сделано в акушерской анестезиологии (низкий поклон профессору Е.М. Шифману), — это создание структурированных рекомендаций и протоколов, которые, кроме доказательной базы, содержат и жизненную опытность. А именно: чем тяжелее пациент, тем проще наркоз. Внедрение спинальной и эпидуральной анестезии для обезболивания операции кесарева сечения у пациенток с преэклампсией, на наш взгляд, полностью отвечает концепции невмешательства в стрессовый ответ. Это привело к существенному уменьшению количества осложнений у этого контингента пациенток за последние 20 лет. Ведь при всей своей привлекательности абсолютно все препараты для общей анестезии (см. предыдущие главы) влияют на стрессовый ответ, извращая его суть, а если добавить к этому еще и продленную ИВЛ (как это было 20 лет назад) — то это кошмар! Ведь гипертензия и энцефалопатия при беременности — сигнал для врача, что что-то не так. Энцефалопатия на фоне нормального давления — это верный путь к эклампсии. Ведь беременные — особые пациенты для создания механизмов тотальной толерантности (в хорошем смысле этого слова), необходимых для вынашивания, ЦНС буквально «купается в серотонине», то есть нет нормального и привычного ответа. Именно поэтому «простые» вмешательства оказывают абсолютное действие, а именно: магния сульфат, окситоцин, местные анестетики (подробно о механизме действия см. главу 8). Главное — необходимо помнить, что женщина поступает в родильный стационар не «по болезни», а с целью выйти оттуда с ребенком на руках, поэтому контроль плацентарного кровотока составляет базис для принятия решения. Не надо «тянуть» максимально до каких-то «мифических» сроков! Стабилизировалось состояние, к плацентарному кровотоку «есть вопросы» — следует принимать решение о родоразрешении, ведь «корень зла» в плаценте (см. ниже). И если немного упустить время, то развивается полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, аутоиммунное поражение и т.д. «Счастье преэклампсии» в том, что она лечится удалением провокатора — плаценты.
Безусловно, на сегодняшний день существуют достаточно серьезные рекомендации, приказы, и мы не будем вторгаться на «чужую территорию», а просто вспомним, для примера, некоторые свои работы, в которых пытались «поймать» начало гестационных гипертензивных расстройств по нарушению адаптационных механизмов и степени токсико-дисциркуляторной энцефалопатии (ТДЭ).
Гестационные гипертензивные нарушения (то есть гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия, и преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии) — это синдром системного поражения сосудистого эндотелия, который диагностируют после 20-й недели беременности и до конца 6-й недели после родов (Singh R., 2013). Среди гипертензивных расстройств наиболее оценена и изучена преэклампсия, которая влияет на 2–8% беременностей во всем мире и ответственна за 10–15% материнской смертности, а также за 25% пери- и неонатальной смертности в мире (Duley L., 2009).
В настоящее время становится широко принятой гипотеза о том, что дерегуляция плацентарного сосудистого русла лежит в основе множества осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка внутриутробного развития и, вероятно, невынашивание беременности, предполагая, что все они представляют разные описания одной и той же плацентарно опосредованной патологии (Cha J., 2012) из-за недостаточного ангиогенеза (Stepan H., 2006). Несмотря на все это, преэклампсия еще составляет предмет дискуссий. Последние теории о патогенезе преэклампсии сосредоточены на плацентарном нарушении, которое отмечают уже в начале беременности. Вероятно, что нарушение материнской иммунологической толерантности к плоду лежит в основе измененной функции трофобласта. Неадекватный иммунный ответ, обусловленный неглубокой инвазией трофобласта, приводит к недостаточному использованию материнских спиральных артерий, которыми покрыта плацента. У матери развивается системное заболевание через первичные посредники — окислительный стресс и воспаление, а также через вторичные посредники — модификаторы функции эндотелия и ангиогенеза (ACOG, 2013), что приводит к клиническим проявлениям преэклампсии. Генетические исследования, например, экспрессии генов, в настоящее время нацелены на исследование патогенеза преэклампсии, и уже определены дифференциально экспрессируемые гены (Louwen F., 2012; Kobayashi H., 2015).
Богатый гистидином гликопротеин (HRG) представляет собой мультидоменный белок плазмы, который вырабатывается паренхиматозными клетками печени и транспортируется либо в качестве свободного белка, либо хранится в α-гранулах тромбоцитов и высвобождается после стимуляции тромбином (Wakabayashi S., 2013). Его точная роль не ясна, но известно, что HRG участвует в работе иммунной системы, в процессах коагуляции, а также в ангиогенезе и регуляции рождаемости. Биологическую функцию HRG подтверждает его обилие в тканях женского репродуктивного тракта (то есть в фолликулярной жидкости, эндометрии, маточных трубах и миометрии), где развивается, оплодотворяется, а потом имплантируется яйцеклетка (Nordqvist S., 2011). HRG может выступать в качестве адаптера молекулы, проявляя про- и антиангиогенные свойства в зависимости от компонентов микроокружения или антиангиогенного фрагмента (Johnson L.D., 2014). Ранее была установлена его причастность к гиперкоагуляции и ангиогенному дисбалансу в начале преэклампсии (Bolin M., 2011, 2012). Кроме того, полиморфизм HRG связан с привычным невынашиванием беременности (Elenis E., 2014) и бесплодием (Nordqvist S., 2011). Предполагают, что аминокислотная замена индуцирует конформационные изменения в HRG, влияющие на его функцию (Jones A.L., 2005). Таким образом, HRG, регулирующие ангиогенез, могут быть посредником адекватной имплантации и плацентации (Lindgren K.E., 2016). Тем не менее исследования экспрессии генов, протеомики и метаболомики необходимы для того, чтобы полностью разобраться в базовых регуляторных механизмах, связанных с рождаемостью и нарушениями беременности.