Атеросклероз (код по МКБ-11 BD40)
ССЗ и их осложнения [нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, инсульт] являются основными причинами инвалидизации и смертности в большинстве европейских стран, включая Россию. В основе большинства случаев ССЗ лежит атеросклероз, при котором холестерин и другие липиды, а также клеточные элементы и фибрин накапливаются в стенках артерий, формируя бляшки. Среди множества теорий развития атеросклероза уверенно доминируют три: липидно-инфильтрационная, «ответ на повреждение» и иммуновоспалительная.
Липидно-инфильтрационная теория обладает наибольшей доказательной базой, которая свидетельствует, что в развитии атеросклероза ведущую роль играет дислипидемия, приводящая к эндотелиальной дисфункции, вызывающей повреждение сосудистой стенки. В стенке артерий скапливаются макрофаги, Т-лимфоциты, формируется большое количество коллагена, эластина и протеогликанов, внутриклеточно и внеклеточно накапливаются окисленные липопротеины, холестерин и его эфиры. Основными транспортными средствами доставки холестерина в стенку артерий являются плазменные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Одновременно липопротеины высокой плотности (ЛПВП) являются средством обратного транспорта холестерина от периферических органов в печень. Наиболее высокой атерогенностью обладают модифицированные ЛПНП, образующиеся путем перекисного окисления. В отличие от неокисленных форм, окисленные ЛПНП активнее захватываются моноцитами и макрофагами артериальной стенки, что приводит к накоплению холестерина, появлению пенистых клеток и образованию бляшек.
Теория атерогенеза — «ответ на повреждение», полагает, что повреждение эндотелия, развитие эндотелиальной дисфункции и нарушение барьерной функции являются ранними предикторами атеросклероза, артериальной гипертензии и предстоящих сердечно-сосудистых событий. Наиболее часто повреждение эндотелия развивается под влиянием курения, ожирения, повышения артериального давления (АД), дислипидемии с повышенной концентрацией ЛПНП и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), гиперинсулинемии, гипергликемии, гомоцистеинемии, инфекционного процесса, действия токсинов. Активированная эндотелиальная клетка выделяет факторы роста, вызывающие стимуляцию миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму, при этом происходит образование межклеточного вещества бляшки. Отвечая на повреждение, эндотелиоциты вырабатывают цитокины [интерлейкин-1, фактор некроза опухоли α (ФНОα)], молекулы адгезии (VCAM-1, ICAM-1), Р-селектины, которые, в свою очередь, принимают участие в поддержании воспалительной реакции в стенке артерий, вызывая адгезию моноцитов и тромбоцитов, миграцию моноцитов в интиму. Таким образом, нарушение целостности эндотелия способствует развитию ССЗ.
Иммуновоспалительная теория атеросклероза предполагает как внедрение в сосудистую стенку патогенных микроорганизмов, так и развитие аутоиммунных механизмов. В атеросклеротических бляшках обнаружено до 20 различных патогенных микроорганизмов. О роли инфекционного фактора в атерогенезе свидетельствует повышение в крови бактериальных липополисахаридов у людей с факторами риска развития атеросклероза. Аутоантигенные свойства могут приобретать модифицированные ЛПНП, которые после внедрения в стенку сосуда запускают воспалительные реакции. Как в плазме, так и в бляшках сосудистой стенки людей с гиперхолестеринемией обнаруживаются аутоантитела и Т-клетки, распознающие окисленные ЛПНП.
Известно, что после внедрения модифицированного ЛПНП в стенку сосуда «факторы риска» и эндотелиальная дисфункция способствуют трансформированию модифицированного ЛПНП в аутоантиген с запуском аутоиммунной воспалительной реакции. По всей видимости, воспаление является той неспецифической, но стереотипной и универсальной реакцией эндотелия на повреждение, вызываемое разнообразными повреждающими факторами риска. Такой взгляд на патогенез атеросклероза объединяет популярную теорию «ответа на повреждение» и воспалительную теорию атерогенеза. Воспалению придается особое значение и в процессе дестабилизации атеросклеротической бляшки. Истончение фиброзной покрышки и увеличение липидного ядра считаются важными факторами дестабилизации, приводящими к разрыву и развитию тромботических осложнений, в частности ИМ и инсульта.
Воспалительные реакции лежат в основе всех ключевых этапов атерогенеза, начиная с модификации здорового эндотелия артерий и до формирования тромба на месте разрыва бляшки. При этом решающую роль в атерогенезе играет вялотекущее воспаление с атеромой с большим липидным ядром, обилием макрофагов и тонкой фиброзной покрышкой, что способствует запуску процесса медленного «тления» в атероме и разрыва ее капсулы.
Во всех теориях патогенеза атеросклероза ключевыми звеньями выступают нарушения метаболизма липидов, основным из которых является холестерин.