На сегодняшний день посмертная диагностика смертельных отравлений клозапином основывается на результатах судебно-химического исследования. При этом сложным является вопрос интерпретации положительного результата определения его в крови, моче и внутренних органах. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что истинное представление о тяжести химической травмы дает только количественное содержание токсикантаТоксикант — токсичное вещество любой химической природы, способное нарушить гомеостаз биологической системы и оказать на нее вредное влияние при взаимодействии, вызывая повреждение или гибель. Токсичность (ядовитость) — свойство вещества при попадании в определенных количествах в организм вызывать отравление или гибель. в крови погибших. Современным пределом обнаружения клозапина методом ВЭЖХ является 0,001 мг%1 мг% = 10 мкг/мл = 10 мг/л = 0,01 мг/мл. , потери при изолировании составляют 40–60% (относительная погрешность — 10–11%).
Согласно литературным данным, смертельная концентрация клозапина в крови составляет 1,3 мг%, в печени — 2 мг%, в почках — 2,5 мг%; по другим источникам, токсический эффект наблюдается при концентрации клозапина в крови 0,09–0,70 мг%, в моче — 0,43 мг%; в печени летальные концентрации клозапина составляют 0,65–8,50 мг%, в моче — 1,1 мг%. Представленные диапазоны концентраций не только пересекаются между собой, но зачастую противоречат друг другу. Связано это с тем, что ни одно из этих исследований не отвечает современным требованиям доказательной медицины, так как в них нет четкого и научно обоснованного доказательства того, что во всех этих случаях речь идет именно о смертельном отравлении. Представляется, что однозначное решение об остром смертельном отравлении может быть принято лишь после ответа на вопрос: «Могла ли обнаруженная концентрация клозапина в крови вызвать наступление неблагоприятного исхода (смерти) в данном конкретном случае, и если да, то какими токсикологическими, клиническими и морфологическими данными это подтверждается?»
Диагностика острых смертельных отравлений клозапином не может основываться на дефектных и редуцированных данных, а должна носить продуманный, научно обоснованный и комплексный характер, то есть базироваться на совокупной оценке всех данных с учетом имеющих значение обстоятельств дела. Только такой комплексный подход может решить вопрос о том, как квалифицировать случаи обнаружения клозапина в средах и тканях умерших: как острое смертельное отравление или как опьянение (фоновая интоксикация) клозапином, обусловленное приемом лекарственного препарата, в том числе и с терапевтической целью.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществлять реализацию приведенных рекомендаций, — государственные судебно-медицинские экспертные учреждения РФ.
Абсолютные противопоказания к рекомендациям: гниение, скелетирование и минерализация трупов. Относительные противопоказания: отсутствие стандартного оборудования (аппаратно-технических средств), используемых при производстве судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ.
Предлагаемые рекомендации требуют наличия в отделе судебно-медицинского исследования трупов, судебно-гистологическом, судебно-биохимическом и судебно-химическом отделениях стандартного оснащения приборами и оборудованием для проведения основных видов судебно-медицинских экспертиз.
При производстве судебно-медицинских экспертиз (исследований) судебно-медицинский эксперт руководствуется «Порядком организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ», утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2010 № 346н.
Судебно-медицинская экспертная практика проведения и анализа 350 актов (заключений) первичных и комиссионных экспертных исследований из различных регионов РФ, в которых причиной смерти было указано отравление клозапином (Лепонексом♠⊗, Азалептином♠), свидетельствует о том, что на долю истинной смерти (научно обоснованной и аргументированной) от острого отравления клозапином приходится около 1/3 всех случаев, а в 2/3 — смерть наступает не от острого отравления, а от других причин, но на фоне приема лекарственных веществ, содержащих в своем составе клозапин. Во многих случаях экспертизы выполнены без учета современных токсикологических сведений как о самом клозапине, так и о тех смесях, в составе которых он чаще всего применяется при криминальных отравлениях, включая этиловый алкоголь.
Источниками недостаточно аргументированных выводов в случаях отравлений клозапином чаще всего являлись: нарушения в порядке организации и производства вскрытия трупов и неправильная интерпретация обнаруженных признаков; необоснованный или редуцированный набор лабораторных исследований; отклонения от принятых норм при заборе биологического материала и его фиксации; неправильная интерпретация результатов лабораторных (и в первую очередь судебно-химического) исследований; поверхностное изучение имеющихся материалов дела, условий и обстоятельств наступления смерти.