Е.Н. Жарова, А.Б. Бондаренко, А.А. Попов
В настоящее время отсутствуют четкие протоколы и алгоритмы реабилитации при повреждении лицевого нерва. За рубежом и в нашей стране применяется много разных традиционных методик: акупунктура, лечебная гимнастика, нервно-мышечное переобучение под контролем электронейромиографии, массаж, медикаментозная терапия (витамины группы В, АТФ, ацетил-L-карнитин и др.) [3, 15], инъекции ботулинического токсина типа А [26, 34]. В нашей стране в ряде учреждений, как, например, в НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, уже накоплен большой опыт применения ботулинотерапии для коррекции нарушений функции мимической мускулатуры вследствие нейрохирургических вмешательств [1]. В Российском нейрохирургическом научно-исследовательском институте имени проф. А.Л. Поленова с 1990-х гг. традиционно применяются методы физиотерапии (лазеротерапия, светодиодное излучение, электростимуляция и магнитотерапия), подробно описанные в методических рекомендациях от 1995 г. Т.Г. Тышкевич (Российский нейрохирургический научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова) [2, 7]. Эффективность этих методов лечения у нейрохирургических пациентов на этапе ранней реабилитации была показана на многолетнем опыте их использования [2]. Опыт специалистов нашего учреждения, а также российских и зарубежных коллег показывает актуальность начала реабилитации у пациентов уже в ранние сроки после оперативного вмешательства, в остром периоде.
В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, вступившим в силу 01.01.2021, реабилитация в нейрохирургических стационарах должна начинаться в первые 72 ч после оперативного вмешательства. В отделении реанимации должна проводиться оценка клинического состояния пациента после операции по международной шкале функционирования, а при возникновении повреждения лицевого нерва — и оценка степени пареза мимических мышц по шкале House–Brackmann (табл. 2).
Таблица 2. Шкала House–Brackmann
| Норма | Нет нарушений |
Легкая
дисфункция | Слегка заметная слабость; возможны легкие синкинезии; нормальная симметрия и тонус в покое; в движении — лоб: от легких до средних движений; полное закрытие глаза с усилием |
Умеренная
дисфункция | Заметная, но не уродующая асимметрия; полное закрытие глаза с усилием |
Умеренно-тяжелая
дисфункция | Заметная слабость и/или уродующая асимметрия; нет движения мышц лба; неполное закрытие глаза |
| Тяжелая дисфункция | Едва уловимые движения; асимметрия в покое; нет движения мышц лба; неполное закрытие глаза |
| Тотальный паралич | Нет движений мышц лица одной стороны |
При наличии неврологического дефицита формируется индивидуальная программа медицинской реабилитации на первом этапе, которая в раннем послеоперационном периоде должна проводиться ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч. Первый этап медицинской реабилитации таким пациентам рекомендуется осуществлять в стационарных условиях специализированных структурных подразделений медицинской организации, осуществляющих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «нейрохирургия». Программу реабилитации формирует мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которой принимают участие лечащий врач-нейрохирург и (или) врач анестезиолог-реаниматолог, врач по физической и реабилитационной медицине, специалист по физической реабилитации, медицинский логопед, медицинский психолог, нейропсихолог, врач физиотерапевт, медицинская сестра и, при необходимости, другие специалисты. Формируются цель и задачи реабилитации, оцениваются факторы риска проведения реабилитационных мероприятий и факторы, ограничивающие их проведение. Проводится оценка реабилитационного статуса и потенциала пациента, устанавливается реабилитационный диагноз с помощью международной шкалы функционирования. Надо отметить, что для большинства методов реабилитации, использующихся в настоящее время при повреждении лицевого нерва, не существует серьезной доказательной базы ввиду отсутствия систематических обзоров рандомизированных клинических исследований, метаанализов. Однако в последние годы появилось много зарубежных и российских исследований, диссертационных работ, описаний клинических случаев, позволяющих судить о положительном влиянии различных факторов на восстановление пациентов с повреждениями лицевого нерва, начиная в раннем периоде заболевания [3–14].
На раннем послеоперационном этапе в условиях реанимации, при стабильном гемодинамическом состоянии, вместе с занятиями по вертикализации и профилактике вторичных осложнений назначается мимическая гимнастика (приложение 1). Для уменьшения послеоперационного отека и сдавления лицевого нерва, улучшения микроциркуляции по массажным линиям лица и на область послеоперационных швов в околоушной области, закрытых повязкой, проводится контактное воздействие узкополосным светодиодным излучением с длиной волны 540 нм в течение 10 мин [3, 4] (рис. 41).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 41. Воздействие узкополосным светодиодным излучением длиной волны 540 нм на область лица (фото из архива автора)
Одновременно с воздействием физических факторов проводится классический массаж шейно-воротниковой области по нисходящей методике для улучшения венозного оттока и уменьшения послеоперационного отека, а также точечный массаж лица для стимуляции мимической мускулатуры. Методики, применяемые у пациентов с лицевыми нейропатиями в условиях отделения реанимации представлены в табл. 3.
Таблица 3. Индивидуальная реабилитационная программа для пациентов в условиях реанимационного отделения