только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 12 / 15
Страница 1 / 19

Глава 9. Малоинвазивные методики лечения боли при кокцигодинии

Блокада непарного ганглия. Непарный ганглий (ganglion impar), также называющийся узлом Вальтера, отвечает за передачу сигналов боли в промежности и симпатомиметической боли. Источник боли в промежности может исходить от раздражения этого ганглия. Блокадой непарного ганглия можно прервать передачу сигнала и эффективно купировать боль при кокцигодинии. Кроме того, помимо уменьшения или устранения боли, в то же время блокадой достигается расширение местных кровеносных сосудов, что приводит к улучшению местного кровообращения, а снижение симпатического нервного напряжения уменьшает стрессовую реакцию организма. Главным показанием к блокаде является не купируемая консервативными методами посттравматическая или идиопатическая кокцигодиния (Protzer L., 2017; Foye P.M., 2017).

Другие, не связанные с кокцигодинией показания к блокаде непарного ганглия — боль в малом тазу, возникающая из-за различных патологических процессов в ней, — заболевания дистального отдела прямой кишки, ануса, уретры, вульвы, вторичная боль в промежности, метастазы в промежность (рак шейки матки, предстательной железы, яичек, колоректальный рак и т.д.), постгерпетическая невралгия, послеоперационный тромбоз вен промежности, пороки развития спинного мозга, синдром неудачной операции на спине, гипергидроз промежности (Lirette L., 2014; Chen Y., 2017).

Противопоказания.

  • Местная инфекция.
  • Коагулопатии.

Условия проведения блокады.

  • Блокада непарного ганглия должна проводиться специально обученным специалистом, имеющим опыт проведения блокад под рентген-навигацией.
  • Письменное согласие пациента на процедуру.
  • Наличие С-дуги.

Для визуализации крестцово-копчикового дискового пространства и уменьшения радиационного воздействия также используют УЗИ-навигацию (Bednarek C., 2018). Однако следует учесть, что ультразвук не может последовательно визуализировать структуры (особенно кончик иглы) в крестцово-копчиковом сочленении.

Блокады можно повторять каждые 3 мес, но не более 4 в год.

Необходимый расходный материал.

  1. Спинальная игла 22-го калибра, 90 мм, с карандашной заточкой.
  2. Игла 25-го калибра, 1,5 дюйма.
  3. 3-мл шприц для местного анестетика.
  4. 5-мл шприц для контраста.
  5. 10-мл шприц для вводимой смеси.

Используемые препараты.

  1. 1% лидокаин (для местной анестезии).
  2. Йогексол (Омнипак) неионогенный водорастворимый, контраст.
  3. Ропивакаин (Наропин).
  4. Бетаметазон (Дипроспан).

К выбору глюкокортикоида стоит отнестись с осторожностью, так как Maigne J.Y. (2009) сообщил о случаях кальцификации межкопчиковых дисков у пациентов, которым ранее вводили препарат с крупными кристаллами, что вызвало дополнительную боль. При инъекциях в межкопчиковый диск следует отдавать предпочтение бетаметазону — так как его кристаллы имеют наименьший размер из всех препаратов.

Как было указано ранее, на сегодняшний день существует множество различных путей введения иглы (рис. 9.1).

  • Анококцигеальный доступ с одноугольной иглой.
  • Анокопчиковый доступ с изогнутой иглой.
  • Транссакро-копчиковый доступ.
  • Копчиковый (трансдискальный) суставной доступ.
  • Парамедианный доступ с двойной изогнутой иглой.
  • Субпоперечный отросток копчикового доступа.
  • Метод «игла в катетере» для крионевролиза.
  • Подход с двумя иглами для радиочастотного невролиза.

Рис. 9.1. Различные пути введения иглы при блокаде непарного ганглия с фамилиями авторов, предложивших соответствующую методику

Мы выступаем за самую, на наш взгляд, простую и безопасную методику доступа к непарному ганглию — транссакроцигеальный доступ (через крестцово-копчиковое сочленение), который был впервые описан Wemm K.J. и Saberski L. (1995). Основным преимуществом этого метода является то, что сведен к минимуму потенциальный риск перфорации прямой кишки, поскольку продвижение иглы точно контролируется и отслеживается в боковой проекции при рентгеноскопии. Этот метод прост в исполнении и считается наиболее удобным и безопасным. Кроме того, нет необходимости гнуть иглу для изменения ее формы, что снижает потенциальный риск сломать ее во время блокады.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация