Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — распространенная гинекологическая патология и может сопровождаться диспластическими процессами, которые имеют определенную склонность к раковому перерождению и признаются предраковым поражением с частотой 23,15–29,08% [158, 222, 234]. К наиболее важным факторам развития ГЭ и ее прогрессирования относится чрезмерная стимуляция эстрогенами (гиперэстрогения) на фоне снижения уровня прогестерона в связи с частыми ановуляторными циклами, поликистозом яичников и иными причинами гормонального дисбаланса [9, 263]. Факторами риска также служат менопаузальный статус, избыточная масса тела и ожирение, эндокринные болезни, артериальная гипертензия, малое количество родов либо бесплодие, поздняя менопауза [11].
Следует отметить, что ГЭ считается фактором риска развития рака эндометрия (РЭ), который в настоящее время является наиболее частой онкологической патологией в гинекологической практике и третьим по распространенности видом злокачественных новообразований у женщин после злокачественных новообразований молочной железы и кожи, частота встречаемости составляет 7,4% в структуре онкологической патологии женского населения России [15]. Обращает на себя внимание прогрессирующее снижение 5-летней выживаемости при РЭ (выживаемость 84% в 2000-е годы против 88% выживаемости в 1980-е годы), несмотря на прогресс медицины, что принципиально отличает его от других распространенных форм онкологической патологии гормонально зависимых органов. В случае рака молочной железы 5-летняя выживаемость за последние 2 года превысила 90%, а для рака простаты данный показатель улучшился до 99% [30]. Таким образом, вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения РЭ крайне актуальны. В 20% случаев эндометриальную карциному выявляют в пременопаузальном периоде [280]. Примерно в 75% диагноз РЭ устанавливают на начальных стадиях заболевания, что, безусловно, благоприятно сказывается на прогнозе. Ранняя диагностика нередко базируется на вагинальном кровотечении как наиболее частом клиническом проявлении РЭ, особенно у женщин в постменопаузе. Однако основной причиной постменопазуальных маточных кровотечений в 80–90% являются атрофические изменения эндометрия, а аденокарцинома эндометрия диагностируется лишь у 12% женщин с жалобами на маточное кровотечение.
РЭ часто связан с патологической стимуляцией эндометрия эстрогенами. Такая аденокарцинома встречается в подавляющем большинстве случаев, имеет более низкую степень злокачественности, чем наследственная форма [234]. О ненаследственной форме карцином такого типа мы говорим весьма условно, поскольку большинство указанных факторов все же обусловлены полиморфизмом генов и работой кодируемых ими белков. Для наследственных опухолей характерен высокий риск рецидива и метастазирования, неблагоприятный прогноз, высокий процент летальных исходов, сочетание с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) [57].
Для успешного лечения и достижения максимально благоприятного прогноза важно раннее выявление РЭ. Обследование при подозрении на РЭ проводится по следующему протоколу: гинекологический осмотр, исключение других источников маточного кровотечения, например из влагалища и шейки матки; лабораторные методы диагностики: тест на наличие беременности у пациенток детородного возраста, общий анализ крови и коагулограмма, цитология вагинального мазка. К наиболее значимым методам относятся: 1) трансвагинальное ультразвуковое исследование или физиологическая инфузионная соногистерография, позволяющие оценить толщину и однородность эндометрия, показания для биопсии (толщина эндометрия более 4–5 мм в постменопаузе и более 16 мм в репродуктивный период); 2) гистологическое исследование биопсийного материала эндометрия как единственная методика, которая позволяет верифицировать диагноз; 3) молекулярно-генетические методы исследования биоптата, уточняющие фенотип трансформированных клеток и полиморфизмы их генов [262]. Кюретаж полости матки считается предпочтительным методом взятия ткани, однако в последнее время часто используют и пайпель-биопсию как менее травматичную процедуру, но полученного объема материала морфологу в этом случае не всегда достаточно, может потребоваться повторная биопсия [1, 98 133, 156]. Гистероскопия обычно используется для выявления очага маточного кровотечения и обеспечивает прямую визуализацию полости матки. Гистероскопия может выполняться в сочетании с фокальной биопсией или кюретажем. Систематический обзор показал, что гистероскопия имеет чувствительность 99,2% и специфичность 86,4% при диагностике РЭ [75]. Магнитно-резонансная томография также может предоставить дополнительную информацию при гиперпластических изменениях эндометрия.
Наиболее часто ставится диагноз ГЭ, но все пациентки с ГЭ должны пройти обследование для исключения наличия аденокарциномы. Принципиальным моментом для разработки тактики ведения пациентки является наличие или отсутствие атипии клеток при ГЭ.
У женщин с неатипической ГЭ низкого риска или множественными сопутствующими заболеваниями, препятствующими хирургическому вмешательству, а также желающих сохранить фертильность, используют консервативное лечение. Наиболее распространенный вариант лечения — длительная терапия прогестероном (установка внутриматочной системы, высвобождающей гормон, или пероральный прием) для стабилизации заболевания и предотвращения РЭ с обязательным гистологическим контролем оценки эффективности терапии.
Основной метод лечения ГЭ с атипией — абдоминальная или лапароскопическая гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией либо без нее [121, 216, 298].
На ранней стадии РЭ основным видом лечения является хирургическое — тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией, парааортальной и тазовой лимфаденэктомией и исследованием полости таза для определения стадии заболевания по международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM, от англ. tumor, nodus, metastasis). Очевидно, что лапаротомия дает более удобный доступ для обзора малого таза. Необходимость дальнейшего лечения основывается уже на интраоперационных и гистологических данных. Лучевая терапия мало влияет на общую выживаемость пациенток с низкодифференцированным раком и связана со снижением качества жизни при использовании у пациенток с РЭ на ранних стадиях. Данный метод лечения является вариантом терапии для пациенток, у которых операция невозможна [23, 43, 99, 131, 233]. У большинства пациенток с РЭ выявляется I стадия заболевания с благоприятным прогнозом хирургического лечения. В случаях выявления РЭ на поздних стадиях и высокой степени злокачественности прогнозы крайне неблагоприятны и чаще всего заболевание заканчивается летальным исходом из-за неэффективности или невозможности хирургического радикального лечения.