Глава 19
Грибы, помимо инфекционного и токсического действия, вызывают аллергические реакции. Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллергозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Частота микогенной аллергии среди больных с атопией составляет 44%, среди больных бронхиальной астмой — 80%. Уровень микогенной аллергии колеблется в зависимости от генетических особенностей и климатогеографических характеристик зоны проживания. В Москве частота микогенной аллергии среди больных с бытовой сенсибилизацией по результатам кожного тестирования составляет от 51 до 68%. Сложность сравнительной оценки распространенности микогенной аллергии состоит в том, что универсальные диагностические критерии и стандартизованные грибные аллергены отсутствуют.
Патогенез
Индукция того или иного типа аллергических реакций во многом определяется исходным состоянием иммунной системы и особенностями поступления аллергена в организм. Микромицеты являются причиной развития аллергических реакций как немедленного, IgE-опосредованного, так и замедленного, клеточного типов. Аллергические реакции могут протекать изолированно, а также по смешанному типу. Степень выраженности микогенной аллергии определяется особенностями генетической предрасположенности организма.
По данным подкомитета по номенклатуре Международного союза иммунологических обществ, из общего количества зарегистрированных аллергенов аллергены грибов составляют 17,6%, в том числе T. rubrum, Candida albicans, Malassezia symрodialis [www.allergen.org].
Антигенный состав экстрактов грибов гетерогенен. По биохимической структуре аллергенами являются протеины, обладающие ферментативной активностью, и полисахариды с молекулярной массой от 11 до 105 кДа. Многие грибы обладают перекрестной реактивностью, поэтому моносенсибилизация к какому-то одному виду грибов встречается редко. Аллергены грибов, обладающие протеолитической активностью, являются завершенными аллергенами, способными к преодолению иммунологической толерантности, то есть самостоятельно преодолевающими защитные барьеры организма. Секретируемые дерматомицетами протеазы являются антигенными структурами. Как правило, микогенная аллергия — это полисенсибилизация. У большинства аллергенов грибов схожее молекулярное строение. Антигены плесневых грибов обладают адъювантными свойствами — они усиливают специфический иммунный ответ на другие аллергены. Микромицеты, колонизируя кожу, слизистые у пациентов с помощью различных ферментов и токсинов, имеют более выраженное воздействие на иммунную систему, чем другие аллергены (бытовые, эпидермальные). Несмотря на ярко выраженную «агрессивность» грибных аллергенов, существуют сдерживающие факторы, позволяющие здоровому организму переносить естественный фон микоаллергенов. Однако в случае повышенной аллергической нагрузки или при развитии атопических состояний риск микогенной сенсибилизации существенно возрастает.
Диагностика микогенной аллергии включает сбор анамнеза, осмотр больного и аллергологическое обследование. При сборе анамнеза у детей с микогенной сенсибилизацией выявляются непереносимость кисломолочных смесей, реакции на другие продукты (грибы, сыр, заварной хлеб, квашеная капуста), а также витамины группы В и антибиотики пенициллинового ряда. Наиболее часто микогенная аллергия развивается у лиц, проживающих на первых и последних этажах зданий с наличием протечек кровли или близости подвальных помещений. Лица, имеющие домашних животных, тоже входят в группу риска микогенной аллергии, так как грибы паразитируют на шерсти животных, обычно выявляются одни те же виды грибов как на коже больных, так и на шерсти домашнего питомца. Микогенная аллергия может возникать как профессиональное заболевание при контакте со спорами грибов на производстве.
Аллергодиагностика включает кожное тестирование и лабораторные исследования. Больным с кожными высыпаниями кожное тестирование проводится в межприступный период. Лабораторная аллергодиагностика включает определение общего и специфического IgЕ. Результаты прик-теста коррелируют с данными анамнеза и уровнем специфических ІgЕ антител іn vitro. Отрицательный результат прик-теста не исключает наличия аллергии и свидетельствует о том, что в ее развитии участвуют ІgЕ-независимые реакции. Поэтому для большей информативности целесообразно использовать оба метода. Несоответствие результатов прик-тестов уровню специфических ІgЕ антител и/или данным анамнеза является показанием для проведения внутрикожных проб. Положительным считается размер папулы 5 мм и более. В детском возрасте чаще встречается умеренная или низкая степень сенсибилизации к грибам. Реакции гиперчувствительности к аллергенам рода Candida позитивны у 14–15% здоровых лиц в возрасте 11–20 лет и у 83–95% — в возрасте 50 лет и старше. Повышенная склонность к аллергизации в зрелом возрасте связана с известным фактом снижения супрессорной активности Т-лимфоцитов.
До 68% образцов крови доноров могут содержать кандидозные агглютинины в титрах 1:10, что обусловлено у части здоровых людей постоянным присутствием грибов рода Candida в составе нормальной микобиоты. Диагностическая значимость общего ІgЕ невелика, поскольку довольно часто его уровень повышен у здоровых людей или имеет нормальные величины у больных с атопией. Диагностика микогенной аллергии осложняется ограниченным набором коммерческих диагностических аллергенов. Стандартизованные грибные аллергены отсутствуют.