Глава 2. Принципы лечения боли у пожилых пациентов

Целью лечения боли у пожилых является не только ее адекватное облегчение, но и сохранение мобильности человека, уверенности в себе и независимости от помощи окружающих. К приоритетным целям лечения относятся поддержание адекватного качества жизни пациента и сохранение социальной активности [1]. Для получения оптимальных исходов цель лечения необходимо обсуждать с каждым конкретным пациентом и контролировать ее достижение в процессе терапии.

Боль можно рассматривать как комплексное биопсихосоциальное заболевание, воздействующее на такие аспекты жизни, как настроение, сон, когнитивные функции и в целом функционирование всех органов и систем. Хроническая боль у пожилого пациента протекает в виде циклов, при этом каждый новый цикл может приводить к усилению болевых ощущений с вовлечением множественных механизмов (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Болевые циклы (из [2], с изменениями)

Лечение хронической боли у пожилых людей требует мультидисциплинарного подхода, который включает как немедикаментозную терапию (физические упражнения, помощь при ходьбе, когнитивно-поведенческая терапия, программы самоконтроля и др.), так и методы фармакологической коррекции, хирургические вмешательства, физическую реабилитацию и процедуры, направленные на прерывание болевого цикла (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Локализация действия лекарственных средств при мультидисциплинарном подходе к лечению боли у пожилых. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; СИОЗН — селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина; ТЦА — трициклические антидепрессанты; NMDA — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат; Glu — глутамат (из [2], с изменениями)

Лечение следует начинать с нефармакологических методов или применять комплексный подход, который продемонстрировал эффективность в борьбе с распространенными последствиями боли, такими как депрессия, социальная изоляция и физическая инвалидность [3]. Эффективные нефармакологические методы лечения включают физиотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, а также образование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними.

В случае необходимости назначения фармакотерапии предпочтение следует отдавать наиболее хорошо изученным безопасным ЛС, по возможности в лекарственных формах для местного применения (растворы, кремы, мази, гели, пластыри). При применении препаратов системного действия предпочтительными являются таковые для приема внутрь [4].

При ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект наблюдается при применении простых анальгетиков и НПВС [5]. Лечение невропатической боли осложняет гетерогенность ее этиологии, симптомов и основных механизмов развития.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает при лечении хронической боли у лиц пожилого возраста применять ступенчатый подход, рекомендованный для терапии онкологической боли (рис. 2.3). В зависимости от выраженности боли и ответа организма на различные анальгетики в качестве препаратов выбора могут быть использованы следующие варианты [6]:

• легкая боль: препарат выбора — парацетамол;
• боль от легкой до умеренной степени тяжести, боль, не контролируемая парацетамолом: препарат выбора — НПВС;
• боль, рефрактерная к НПВС: препарат выбора — слабый агонист опиоидных рецепторов;
• боль, рефрактерная к препаратам, указанным выше, сильная боль: препарат выбора — сильный агонист опиоидных рецепторов.

Для усиления действия вышеперечисленных анальгетиков ВОЗ рекомендует применять мультимодальный подход, то есть включать в терапию адъювантные ЛС, дающие синергический эффект, с основными анальгетиками (см. рис. 2.3). Однако у пожилых пациентов, часто страдающих полиморбидностью, мультимодальный подход может способствовать усугублению полипрагмазии и ее неблагоприятных последствий, поэтому должен использоваться с осторожностью. Также следует учитывать более узкий терапевтический индекс большинства ЛС у пожилых по сравнению с более молодыми людьми и повышающуюся с возрастом уязвимость для нежелательных реакций (НР) ЛС, которая может быть обусловлена возрастными изменениями в периферической и центральной нервной (ЦНС) системе, в том числе исходным когнитивным дефицитом, снижением миелинизации нервных волокон и плотности рецепторов. Необходимо учитывать и особенности фармакокинетики анальгетиков у пожилых, прежде всего, обусловленные снижением мышечной массы и увеличением содержания жира в организме, а также ухудшением функций почек [7, 8]. НР, возникающие в ответ на прием анальгетиков, вносят существенный вклад в заболеваемость пожилых лиц. Подобные НР, согласно данным исследования, проведенного в Австралии, могут быть причиной до 17% госпитализаций пожилых пациентов [9].

Рис. 2.3. Ступенчатая терапия боли (Всемирная организация здравоохранения). НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

Стоит отметить, что оптимальная доза большинства анальгетиков у пожилых не известна, что связано как с гетерогенностью этой категории пациентов, так и с невключением их в клинические исследования. Существующие рекомендации преимущественно основаны на клиническом опыте, экспертном мнении и результатах исследований с участием лиц более молодого возраста [10]. Это обусловливает частое проведение неадекватной обезболивающей терапии у пожилых пациентов, приводящей не к улучшению, а к ухудшению функциональной активности и качества жизни [11].

Кроме того, данные об эффективности и безопасности анальгетиков разных фармакологических групп, полученные после разработки рекомендаций ВОЗ (2004), позволили пересмотреть их соотношение пользы и риска при ряде болезненных состояний, в том числе у лиц пожилого возраста.