Общие положения
Анемия часто встречается у детей в критическом состоянии и наблюдается у 74% больных при продолжительности пребывания в отделении детской реанимации более 2 дней. Толерантность к анемии в этой популяции изучена недостаточно. Переливание эритроцитов в виде доз или доз цельной крови может спасти жизнь при геморрагическом шоке, а также у детей в критическом состоянии с тяжелой анемией (уровень Hb <50 г/л). Непосредственной целью переливания эритроцитов является повышение концентрации гемоглобина у реципиентов с целью улучшения доставки и потребления кислорода. Однако со временем хранение эритроцитов может снизить способность доставки кислорода, а переливание эритроцитов связано с заболеваемостью и смертностью, особенно у критических больных, что вызывает серьезные опасения по поводу безопасности. В то время как инфекционные риски низки, неинфекционные серьезные опасности переливания крови, такие как связанное с переливанием повреждение легких (TRALI) и связанная с переливанием крови перегрузка кровообращения, гораздо чаще встречаются у детей в критическом состоянии. Таким образом, из-за рисков осложнений и повышенной заболеваемости, связанных с трансфузиями, необходимы усилия для обеспечения надлежащего принятия решений о переливаниях эритроцитов [108].
Использование более ограничительного или более низкого порога переливания гемоглобина и эритроцитов для принятия решения изучалось у детей в критическом состоянии. В 2007 г. Лакруа и его коллеги опубликовали ключевое исследование «Стратегии трансфузии для пациентов в детских отделениях интенсивной терапии» (TRIPICU), в котором сравнивали рестриктивную (Hb ≤70 г/л) и либеральную тактику переливания эритроцитов (Hb ≤95 г/л) стабильным тяжелобольным детям. В этом многоцентровом международном РКИ приняли участие 637 пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных, и оно продемонстрировало на основании одинаковой частоты новых или прогрессирующих множественных органных дисфункций между группами исследования, что рестриктивная стратегия переливания крови была столь же эффективной, как и либеральная стратегия переливания крови. Более того, ограничение трансфузии эритроцитов детям с уровнем гемоглобина ≤70 г/л снизило частоту трансфузий эритроцитов вдвое [78].
РКИ, опубликованное Cholette и соавт., в котором сравнивали ограничительную и либеральную стратегии переливания эритроцитов (<90 против <130 г/л) у 60 детей с цианотической моновентрикулярной физиологией, также показало, что ограничительная стратегия не уступает и снижает воздействие переливания эритроцитов. Эти новаторские исследования свидетельствуют о том, что определенные группы детей в критическом состоянии выигрывают от ограничительного подхода к принятию решений по переливанию эритроцитов [48].
Несмотря на данные о том, что рестриктивная стратегия переливания крови у гемодинамически стабильных детей не менее эффективна и снижает воздействие продуктов крови, многочисленные исследования показали, что на практике порог гемоглобина выше, чем это необходимо. Многочисленные опросы и исследования показывают, что педиатры-реаниматологи лишь частично применяют ограничительную стратегию переливания крови. Кроме того, по-прежнему недостаточно доказательств для руководства переливанием крови у детей в критическом состоянии с гемодинамической нестабильностью. Были опубликованы рекомендации по переливанию эритроцитов у взрослых в критическом состоянии [43], хотя их применимость к детям в критическом состоянии неясна.
Необходимость обновления руководства по принятию решений о переливании эритроцитарной массы у детей в критическом состоянии побудила к организации педиатрической инициативы по переливанию крови и анемии в реанимационном отделении [Инициативы экспертов по переливанию крови и анемии в педиатрических отделениях интенсивной терапии (TAXI)]. Цели серии конференций TAXI заключались в том, чтобы собрать вместе международных междисциплинарных экспертов для: 1) разработки основанных на фактических данных, а при их отсутствии — экспертных согласованных заявлений для руководства методами переливания крови и управления кровью, причем первая серия была посвящена эритроцитам, практике переливания для тех, кто ухаживает за тяжелобольными детьми; 2) создания инициативы по внедрению в различные клинические/исследовательские среды и 3) разработки приоритетов будущих исследований в изучении переливания эритроцитов у детей в критическом состоянии и развития международного сотрудничества для достижения этих целей [108].